不同定位方法用于臂丛神经阻滞的临床疗效

徐慧胜　夏　云　杨淑芬.浙江省衢州市人民医院麻醉科，浙江衢州34000；.浙江省衢州市柯城区妇幼保健院麻醉科，浙江衢州34000

不同定位方法用于臂丛神经阻滞的临床疗效

徐慧胜1夏云2杨淑芬1
1.浙江省衢州市人民医院麻醉科，浙江衢州324000；2.浙江省衢州市柯城区妇幼保健院麻醉科，浙江衢州324000

目的探讨超声引导、神经刺激仪引导和传统解剖定位用于臂丛神经阻滞中的临床疗效。方法选取2015年6月～2016年3月浙江省衢州市人民医院收治的180例择期行臂丛神经阻滞下上肢手术的患者作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为超声引导组1组、超声引导组2组、神经刺激仪1组、神经刺激仪2组、解剖定位1组与解剖定位2组，每组各30例。所有1组均采用0.375%罗哌卡因20 mL进行臂丛神经阻滞，所有2组均采用0.375%罗哌卡因30 mL进行臂丛神经阻滞。比较各组麻醉效果。结果超声引导组麻醉操作时间和麻醉起效时间明显短于其余各组（P＜0.01）；神经刺激仪组的麻醉起效时间明显短于相同剂量的解剖定位组（P＜0.01）；解剖定位1组麻醉起效时间明显长于解剖定位2组（P＜0.01）；超声引导组阻滞成功率明显高于其余各组（P＜0.01）；超声引导组麻醉并发症发生率分别明显低于相同剂量解剖定位组（P＜0.05），同时各定位方法1组麻醉并发症发生率均低于2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论相较于神经刺激仪引导和传统解剖定位，超声引导下臂丛神经阻滞效果更为明显，麻醉起效更快，并发症少；0.375%罗哌卡因推荐应用剂量为20 mL。

超声；神经刺激仪；解剖定位；臂丛神经阻滞

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of the ultrasound guided，nerve stimulator guided and traditional anatomic localization for brachial plexus block（BPB）.Methods One hundred and eighty patients undergoing elective BPB for upper limb surgery in Quzhou People's Hospital from June 2015 to March 2016 were selected and randomly divided into six groups by random number table：ultrasound guided group one and ultrasound guided group two，nerve stimulation instrument group one and nerve stimulation instrument group two，anatomic location group one and anatomic location group two，30 cases in each group.The 0.375%Ropivacaine dosage of group one and group two for BPB were 20 mL and 30 mL respectively.The anesthetic effects of the six groups were compared.Results The anesthesia operation time and onset time of the ultrasound-guided group was obviously shorter than that in the nerve stimulator group and the anatomic location group（P＜0.01）.And the onset time of the nerve stimulator group was shorter than those with the same dose of Ropivacaine of the anatomic location group（P＜0.01）.The onset time of group one was significantly longer than those of group two（P＜0.01）.The success rate of ultrasound guided group was significantly higher than those of the other groups（P＜0.01）.The incidence of anesthesia complications of the ultrasound guidance group was significantly lower than those with the same dose of Ropivacaine of the anatomic location group（P＜0.05）. The incidence of anesthesia complications of the group one was lower than those of the group two，but the difference was not statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The block effect of BPB guided by ultrasound is more obvious than nerve stimulator guided and traditional anatomic localization.Anesthesia works faster and has fewer complications. The clinic recommended dosage of 0.375%Ropivacaine was 20 mL.

［Key words］Ultrasound；Nerve stimulator；Anatomic location；Brachial plexus block

臂丛神经阻滞传统的方法是体表定位后通过盲探来寻找异感，该方法往往因肥胖、解剖变异等导致标志不清，部分患者难于配合，故神经定位准确性欠佳，因而阻滞成功率相对较低［1］。即使通过神经刺激器辅助定位，也难以保证局麻药物能均匀扩散。近年来随着超声技术的不断发展以及高频探头的使用，于超声下行臂丛神经阻滞的临床应用越来越广泛。目前超声引导、神经刺激器引导以及传统解剖定位这三种定位方法用于臂丛神经阻滞中的临床研究众多，但多是两两比较［2-3］。本研究通过探究超声引导、神经刺激器引导和传统解剖定位下臂丛神经阻滞效果，旨在为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月～2016年3月浙江省衢州市人民医院收治的180例择期行臂丛神经阻滞下上肢手术的患者作为研究对象，所有患者均无神经系统疾患、凝血功能障碍、心、肺、肝、肾功能不全，无局麻药过敏史，进针部位无破损或感染，无臂丛神经缺陷或臂丛神经阻滞禁忌。按照随机数字表法将患者分成超声引导组1组、超声引导组2组、神经刺激仪1组、神经刺激仪2组、解剖定位1组与解剖定位2组，每组各30例。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2麻醉方法

6组患者均采取肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，常规术前准备，患者入室后开放静脉通路，连接心电监护仪。患者取仰卧位，充分暴露患侧颈部［4］，本研究180例患者所有麻醉过程均为1名主治医师配合1名副主任医师完成。

超声引导组：采用美国通用公司GE Healthcare LOGIQe多普勒超声仪，探头频率为5～10 MHz。术中根据前斜角肌、中斜角肌、胸锁乳突肌显像调整探头角度与扫描深度，直至获取清晰的臂丛神经图像。定位成功后，将穿刺针引导刺入斜角肌间隙，于超声监视下确定最佳针尖位置，随即注射局麻药（0.375%罗哌卡因），调整针尖位置至所有神经均被局麻药浸润为止。超声引导1组注入20 mL局麻药，超声引导2组注入30 mL局麻药。

神经刺激仪组：应用Stimuplex HNS12 B/BRAUN神经刺激仪进行定位，术中于前、中斜角肌肌间沟处进针，设置刺激强度为1.0 mA，频率为2 Hz，当刺激针针尖接近神经丛时，可见该神经所支配的肌肉呈节律性收缩并产生肌颤，随后将刺激电流强度逐步调低，如在0.3～0.5 mA最低电流强度的刺激下仍可见明显肌颤，即可明确刺激针针尖位置与神经最为接近，即定位准确，随即注入局麻药。神经刺激仪1组注入20 mL局麻药，神经刺激仪2组注入30 mL局麻药。

解剖定位组：医师摸清体表定位标志，即前、中斜角肌间隙后，于患侧前中斜角肌间沟与C5水平位置进针，略微向脚侧推进至存在异感或触到横突后停止进针。回抽无脑脊液或血液后，推入局麻药。解剖定位1组推入20 mL局麻药，解剖定位2组推入30 mL局麻药。

1.3观察指标及评价方法

观察各组患者的麻醉操作时间、麻醉起效时间、麻醉效果以及麻醉并发症等。麻醉操作时间是指自穿刺针接触皮肤直至注药完毕所用时间。麻醉起效时间是指注药完毕直至刺痛消失所用时间。麻醉效果评估［5］，优：手术过程中完全无痛；良：手术时有轻微疼痛，需辅助使用镇静、镇痛药物；差：手术时疼痛剧烈，需追加神经阻滞或改用全身麻醉方可完成手术操作。以麻醉优和良者判定为阻滞成功。麻醉并发症包括Horner综合征、误入血管、血肿、局麻药中毒、气胸、神经损伤等。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料比较

6组患者均成功完成臂丛神经阻滞下上肢手术，中途无患者退出本研究，无脱落和剔除患者，6组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　6组患者基线资料比较（x±s）

2.2 6组麻醉操作时间和麻醉起效时间比较

超声引导组的麻醉操作时间和麻醉起效时间最短，神经刺激仪组次之，解剖定位组最长，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；各定位方法1组麻醉起效时间均明显长于2组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2　6组麻醉操作时间和麻醉起效时间比较（min，x±s）

2.3 6组麻醉效果比较

超声引导1组阻滞成功率明显高于神经刺激仪1组与解剖定位1组（P＜0.01）；超声引导2组阻滞成功率明显高于解剖定位2组（P＜0.01）；神经刺激仪与解剖定位组1组阻滞成功率均分别低于2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　6组麻醉效果比较（例）

2.4 6组麻醉并发症情况比较

各组均未发生气胸及神经损伤。超声引导1组、超声引导2组麻醉并发症发生率分别为0%、3.33%，分别明显低于解剖定位1组、解剖定位2组（P＜0.05）；超声引导1组及解剖定位1组麻醉并发症发生率均低于超声引导2组及解剖定位2组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3　讨论

臂丛神经阻滞麻醉以往多采取解剖定位，存在较大的盲目性［6-8］。神经刺激仪也是目前常用的穿刺定位方法，其定位更为准确、客观，准确性及安全性相对于传统解剖定位更高［9-11］。然而由于神经刺激针可对周围血管神经造成损伤，故可增加麻醉并发症的发生风险［12-13］。此外神经刺激仪在接近神经干时多需反复进行试探，可引起患者紧张和不适感，也可能会影响手术麻醉效果。

表4　6组麻醉并发症情况比较（例）

近年来，超声定位因具有实时、可视、成功率高等优点而被广泛应用于上肢手术臂丛神经阻滞中［14-15］。经超声诊断仪扫描后能明确穿刺部位血管、神经、肌肉和周围组织之间的位置关系，并可于超声监测下对穿刺针的角度与深度进行调整，提高臂丛神经阻滞麻醉的安全性。超声也可对局麻药物在神经分支的扩散与浸润情况进行实时监测，更直接全面地了解局麻药扩散范围，麻醉阻滞成功率高，麻醉并发症发生率较低［16-17］。王蕾［18］发现超声引导下进行臂丛神经阻滞，麻醉起效更快，麻醉效果更好，麻醉不良反应及并发症明显低于传统解剖定位穿刺。刘峰等［19］发现超声定位组的麻醉起效及恢复室停留时间均显著短于神经刺激器组，术中辅助用药量也显著减少，术中麻醉效果更优，而血管损伤发生率更低。

本研究结果显示，超声引导组的麻醉操作时间和麻醉起效时间最短，神经刺激仪组次之，解剖定位组最长，可见超声引导下臂丛神经阻滞操作起来更为简便，同时相同麻醉剂量下，超声引导下臂丛神经阻滞能明显缩短麻醉起效时间。此外各定位方法1组麻醉起效时间均明显长于2组，提示随着局麻药剂量增加可缩短麻醉起效时间。超声引导组阻滞成功率明显高于解剖定位组，且相对于神经刺激器，超声引导下阻滞成功率也有上升，但由于受到样本数量限制，这两组差异无统计学意义。这主要由于超声定位可对臂丛神经局部解剖结构以及针尖的确切位置给予清晰显示，等同于直视下完成阻滞操作，可有效避免因肥胖、解剖变异等因素导致的定位不准确［20］。此外本研究结果显示超声引导组的并发症最少，神经刺激次之，而传统解剖定位引起的并发症最多，这说明超声引导下臂丛神经阻滞的安全性更高。各定位方法1组麻醉并发症发生率均低于2组，但差异并无统计学意义，考虑可能由样本量较小所致。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞的阻滞效果明显优于神经刺激仪与解剖定位，0.375%罗哌卡因推荐应用剂量为20 mL。然而本研究样本量较小，并未对所有患者进行长期跟踪随访，两组患者的远期效果及不良反应并未统计，故仍需大样本、多中心、高质量的随机对照研究进行进一步探究。

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Clinical effect of different positioning methods for brachial plexus block

XU Huisheng1XIA Yun2YANG Shufen1
1.Department of Anesthesiology，Quzhou People's Hospital，Zhejiang Province，Quzhou324000，China；2.Department of Anesthesiology，Kecheng District Maternal and Child Health Care of Quzhou，Zhejiang Province，Quzhou324000，China

R614.4

A

1673-7210（2016）09（a）-0084-04

2016-06-02本文编辑：任念）

浙江省衢州市科技计划项目（2015C1007728）。