配对血浆滤过吸附治疗在高脂血症性急性重症胰腺炎中的临床观察

罗伟雄　朱兴华　陈　璐　黄东霞.广东省梅州市人民医院中山大学附属梅州医院重症医学一科，广东梅州5403；.广东省梅州市人民医院中山大学附属梅州医院血液净化中心，广东梅州5403

配对血浆滤过吸附治疗在高脂血症性急性重症胰腺炎中的临床观察

罗伟雄1朱兴华2陈璐2黄东霞2
1.广东省梅州市人民医院中山大学附属梅州医院重症医学一科，广东梅州514031；2.广东省梅州市人民医院中山大学附属梅州医院血液净化中心，广东梅州514031

目的观察配对血浆滤过吸附（CPFA）治疗高脂血症性急性重症胰腺炎（HLAP）患者的临床效果。方法选取2014年1月～2016年2月在梅州市人民医院重症医学科住院治疗的32例HLAP患者，按随机数字表法分为治疗组（16例）和对照组（16例）。治疗组采用CPFA治疗，对照组采用血浆置换（PEX）治疗。比较治疗前与治疗5 d后两组患者临床症状改善情况、临床急性生理学及慢性健康状况评分（ApacheⅡ）、生化指标（三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶）及C反应蛋白等指标变化；比较两种治疗方法对血细胞和凝血酶原时间的影响以及高热、皮疹的发生率。结果两组治疗前及治疗5 d心率、呼吸频率、平均动脉压的改善情况及腹痛消失时间、压痛消失时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；而同组患者治疗5 d与治疗前比较，心率、呼吸频率、平均动脉压差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组治疗前及治疗5 d ApacheⅡ评分、生化指标及C反应蛋白比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而同组患者治疗5 d与治疗前比较，上述指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组治疗前及治疗5 d血小板、血红蛋白和凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而治疗5 d后，两组血小板、血红蛋白水平均较治疗前下降，凝血酶原时间较治疗前延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论CPFA与PEX均可很好地改善HLAP患者的临床症状和实验室检验指标，但CPFA比PEX血细胞破坏少，减少输注血液制品的风险，值得在临床上推广应用。

配对血浆滤过吸附；血浆置换；高脂血症；急性重症胰腺炎

［Abstract］Objective To observe the clinical effect of coupled plasma filtration adsorption（CPFA）in the treatment of patients with hyperlipidemic acute pancreatitis（HLAP）.Methods A total of 32 patients with HLAP treated in Intensive Care Unit of Meizhou People′s Hospital were enrolled in this study from January 2014 to February 2016.The patients were randomly divided into the treatment group（n=16）and the control group（n=16）.Treatment group was treated with CPFA and control group was treated with plasma exchange（PEX）.Clinical symptoms improved conditions，clinical acute physiology and chronic health evaluation（ApacheⅡ），biochemical indicators including levels of triglycerides，lipase and serum amylase and C-reactive protein level were compared between the two groups before and after 5 days treatment.Furthermore，blood cell counts，prothrombin time and incidence of hyperpyrexia and skin rash of patients in the two gorups were also compared.Results There were no statistically significant differences in clinical symptoms such as heart rate，breathing rate，mean arterial pressure，abdominal pain disappear time and abdominal tenderness disappear time beween the two groups before treatment and 5 d after treatment（P＞0.05）；but compared with before treatment in the same group，5 d after treatment clinical symptoms such as heart rate，breathing rate，mean arterial pressure had statistically significant differences（P＜0.05）.There were no statistically significant differences in ApacheⅡscore，levels of biochemical indicators and C-reactive protein beween the two groups before treatment and 5 d after treatment（P＞0.05）；but compared with before treatment in the same group，5 d after treatment these indexes all had statistically signif-icant differences（P＜0.05）.There were no statistically significant differencesin in platelet，hemoglobin and prothrombin time beween the two groups before treatment and 5 d after treatment（P＞0.05）；but compared with before treatment in the same group，5 d after treatment platelet，hemoglobin levels were decreased，and prothrombin time was prolonged，with statistically significant differences（P＜0.05）.The complication rate of patients in the treatment group was obviously lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Both CPFA and PEX treatment can improve clinical symptoms and biochemical indicators of patients with HLAP，but the damage of blood cells in CPFA group is less than that in the PEX group.CPFA treatment can reduce the risk of transfusion of blood products.Therefore，it is worthy of promoting for patients with HLAP.

［Key words］Coupled plasma filtration adsorption；Plasma exchange；Hyperlipidemia；Severe acute pancreatitis

高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acutepancreatitis，HLAP）是指由高脂血症引起的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），具有发病年龄较胆源性胰腺炎小［1］、病情危重、进展迅速、并发症发生率高的特点［2-3］。近年来随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，HLAP发病率逐年升高。高脂血症已成为继胆源性之后AP的第二大病因［4］。HLAP的治疗是目前临床研究的热点。蔡树冰等［5］研究发现，双重滤过血浆置换可以缓解HLAP患者的临床症状，迅速降低患者血清三酰甘油水平，可以使血浆胆固醇浓度降低到用药物治疗无法达到的水平，并且不良反应少，患者容易耐受，具有高效、安全、简便等特点，是一种安全有效的治疗方法。而配对血浆分离吸附法（coupled plasma filtration adsorption，CPFA）是新型血液净化方法，因文献尚少，其自身在急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）救治中的效果还不够明确［6］。因此，本研究目的在于探讨CPFA是否更有利于快速、安全清除血中乳糜颗粒，降低血三酰甘油水平，去除细胞因子及其他炎性介质，减轻全身炎性反应过程，以更好地治疗HLAP，避免多器官功能障碍的发生。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2016年2月在梅州市人民医院重症医学科住院治疗的32例HLAP患者。纳入标准：①所有病例均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中HLAP诊断标准［7］；②患者知情同意，能自愿接受治疗及观察者。排除标准：①有精神病不能配合者；②伴有胆道结石、胆道感染等胆道疾病的患者。本研究经医院伦理委员会批准。入选患者除给予内科常规治疗外，按随机数字表法分为治疗组（16例）和对照组（16例），其中，治疗组男女性患者各8例，平均年龄（46.2±13.8）岁，ApacheⅡ评分为（15.7±4.8）分；对照组男女性患者各8例，平均年龄（46.5±14.1）岁，ApacheⅡ评分（15.1±5.3）分。两组在年龄、性别、病情严重程度上差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

治疗组每天给予CPFA治疗。应用德国贝朗DIAPACT CRRT机，PAP治疗模式，血浆分离器选用德国费森尤斯Psu2S型分离器，吸附器选用珠海健帆HA330型树脂灌流器。血液流量为100～120 mL/min，分浆速度为血流速度的30%。采用普通肝素抗凝，首剂量为0.5 mg/kg，维持剂量为10～20 mg/h，预期结束前半小时停止追加肝素，治疗时间为2 h，治疗后予鱼精蛋白中和肝素，连续5 d。对照组每天给予PEX治疗。采用德国费森尤斯5008SARRT机，德国费森尤斯P2dry血浆分离器，时间为2～2.5 h，血流量为100～150 mL/min，置换速度为800～1200 mL/h，每次置换量为2000～3000 mL，连续5 d。两组患者均建立临时血管通路，其中颈内静脉置管15例，锁骨下静脉置管7例，股静脉置管10例。

1.3观察指标

比较治疗前与治疗5 d后两组患者临床症状改善情况（心率、呼吸频率、平均动脉压、腹痛消失时间、压痛消失时间）、ApacheⅡ评分、生化指标（三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶）及C反应蛋白等指标变化；比较两种治疗方法对血小板、血红蛋白和凝血酶原时间影响，以及高热、皮疹的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后临床症状改善情况比较

两组治疗前及治疗5 d心率、呼吸频率、平均动脉压的改善情况及腹痛消失时间、压痛消失时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），而同组患者治疗5 d与治疗前比较，心率、呼吸频率、平均动脉压差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者治疗前后临床症状改善情况比较（x±s）

2.2两组患者治疗前后ApacheⅡ评分、生化指标及C反应蛋白水平比较

两组治疗前及治疗5 d ApacheⅡ评分、生化指标及C反应蛋白水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），而同组患者治疗5 d与治疗前比较，上述指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗前后ApacheⅡ评分、生化指标及C反应蛋白水平比较（x±s）

2.3两组患者治疗前后血小板、血红蛋白水平和凝血酶原时间比较

两组治疗前及治疗5 d血小板、血红蛋白水平和凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而治疗5 d后，两组血小板、血红蛋白水平均较治疗前下降，凝血酶原时间较治疗前延长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者治疗前后血小板、血红蛋白水平和凝血酶原时间比较（x±s）

2.4两组患者并发症发生率比较

治疗组中有1例出现高热，无一例出现皮疹；而对照组中有3例出现高热，2例出现皮疹。治疗组并发症发生率（6.25%）明显低于对照组（31.25%），两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

研究证实高脂血症引起AP的病理机制可能是：①三酰甘油在胰蛋白酶的作用下变成游离脂肪酸，损害胰腺细胞及胰腺内的微小血管，直接导致AP的发生；②游离脂肪酸使胰蛋白酶原激活，使胰腺自我消化，胰腺发生炎症及加重炎症的程度［8］；③高脂血症激活血小板，具有收缩血管功能的血栓素与具有舒张血管的前列环素的比例增加明显，胰腺循环受阻，炎症加重；④高脂血症易形成血栓与脂质粒，这些物质可致胰腺管阻塞，胰腺循环受阻诱导炎症的发生［9］。HLAP治疗关键在于尽快降低血脂水平和清除过度释放的炎症介质。据报道，三酰甘油水平降至5.65 mmol/L以下可防止AP的进一步发展［10］。而调脂药物起效慢，大剂量使用容易导致肝功能受损、横纹肌溶解、肾功能损伤等副作用［11］。有学者尝试持续血液滤过治疗（CVVH），在SAP的治疗方面取得良好效果，但也有研究表明，CVVH对细胞因子的清除依附于膜材料的吸附作用，而吸附会很快达到饱和，清除效率有限［12］，且无法清除脂溶性物质、胆红素、胆汁酸及大分子毒素。随着生物材料的不断发展和血液净化设备的不断改进，血液净化技术飞速发展，在临床上应用也越来越广泛［13］。2014年中国《急性胰腺炎诊治指南》中指出“治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂”［14］。CPFA将全血先由血浆分离器分离出血浆，被滤出的血浆经吸附剂吸附后回输体内，借此清除炎症介质和细胞因子等中大分子物质［15］。PEX则是将患者体内血浆与体外新鲜血浆进行置换，降低炎症介质、血三酰甘油水平。吴太宇等［16］临床观察显示，HLAP患者行PEX联合CVVH治疗后，患者的呼吸、心率频率下降，全动脉血氧分压明显升高，白细胞下降，三酰甘油水平下降至正常值范围内，APACHEⅡ评分下降，认为PEX联合CVVH是HLAP治疗的有效方法。Stefanutti等［17］研究表明PEX可迅速降低三酰甘油水平，减轻全身炎性反应，明显提高重症HLAP的生存率，预防复发。而周恒杰等［18］比较了PEX与CPFA对HLAP的疗效，发现CPFA较PEX清除三酰甘油的效率更高，且能避免大量输注血浆引起的并发症。何朝生等［19］通过研究也证明，CPFA既能有效清除中大分子炎性介质和内毒素，纠正SAP患者的免疫紊乱，又能清除小分子物质，纠正机体水、电解质和酸碱等内环境紊乱，CPFA治疗后SAP患者血流动力学改善，副作用少，可以提高危重症患者存活率。

本研究对32例HLAP患者采用CPFA与PEX对照治疗，结果显示，两种方法在改善临床症状方面疗效相仿，均能降低ApacheⅡ评分、三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶及C反应蛋白水平，CPFA与PEX相比对血小板、血红蛋白破坏少，凝血酶原时间受影响小。PEX需要大量血浆或白蛋白，在目前国内血源紧张的现状下，常常在临床应用中受到限制，而CPFA则无需血液制品，减少了输血反应及血源性疾病传播风险。虽然有报道CPFA存在采用的血浆吸附器有饱和剂量限制和费用较PEX多的不足之处［20-26］，但权衡利弊，仍值得临床推广应用。本研究因样本量偏少，两组使用血透机器、血浆分离器型号不同，对治疗效果和不良反应的观察可能存在影响，且观察指标中没有加入治疗前后炎症介质和影像学的变化等，存在不足，需待进一步深入研究。

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Clinical application of coupledplasma filtration adsorption therapy for hyperlipidemic acute pancreatitis

LUO Weixiong1ZHU Xinghua2CHEN Lu2HUANG Dongxia2
1.The First Department of Intensive Care Unit，Meizhou People's Hospital Meizhou Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong Province，Meizhou514031，China；2.Department of Hemopurification Center，Meizhou People's Hospital Meizhou Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangdong Province，Meizhou514031，China

R576

A

1674-4721（2016）09（a）-0051-04

2016-06-02本文编辑：程铭）

广东省梅州市科技计划项目（2014B91）。

罗伟雄（1978.4-），男，广东兴宁人，硕士，副主任医师，广东省梅州市人民医院工作重症医学一科副主任；研究方向：重症医学。