论民营医疗机构的市场准入规制以法经济学为视角

陈蓉

摘 要：随着市场经济的深化发展，多元化医疗服务竞争机制的形成需要民营医疗机构市场准入。在我国鼓励社会资本办医政策下，民营医疗机构有了一定发展，但却存在逐利性和市场退出制度缺失等问题。引发这些现象的主要原因是医患信息不对称、医疗服务负外部性、供给诱导需求、医疗公共产品短缺等市场失灵现象。基于此，为确保医疗事业发展和医疗安全，政府应以从严规制与从宽规制相结合的方式，对民营医疗机构市场准入适度干预，建立民营医疗机构市场准入法律制度，明确其市场准入条件和准入范围，建立市场退出制度，以促进和引导民营医疗机构健康、快速和稳定发展。关键词： 民营医疗机构；民营医疗机构市场准入；医疗市场失灵；政府干预中图分类号：R197

文献标识码： A

文章编号：1003-7217（2016）05-0140-05一、民营医疗机构市场准入中现存的问题随着我国市场经济的不断发展，医疗服务供给需求的矛盾越来越深。为解决群众“看病难、看病贵”等问题，民营医疗机构市场准入被提上了议事日程，但在其准入中也产生了许多问题。（一）民营医疗机构发展缓慢当前，民营医疗机构虽已成为医疗服务体系的重要组成部分，但其发展仍显不足，所占市场份额小，结构单一，规模小，多以专科医院为主。其中，美容、整形外科、骨科、眼科、妇产科等专科医院的比例在80%以上，而麻风病、传染病、结核病、职业病专科医院等比例却在专科医院中，民营医院提供公共产品性质的公共卫生服务明显不足，大多以提供具有私人产品性质的基本医疗服务为主。（二）民营医疗机构逐利性凸显民营医疗机构作为市场主体，逐利是其心照不宣的圭臬，于是在追逐财富的过程中，出现了大量社会医疗道德水平持续下降的现象[1]。当前，我国民营医疗服务市场可谓乱象丛生。有的民营医疗机构挂靠部队医院，以患者对部队医院的信赖招摇撞骗小手术变大手术，有的还存在不合理用药和不合理检查以及诱导开大处方④。有的利用虚假广告欺骗患者，据统计90%以上的民营医疗机构均存在虚假医疗广告现象⑤。这些都成为威胁医疗服务安全的重大隐患。（三）民营医疗机构市场准入与市场退出不对称完备的市场经济应表现为市场主体的自由进出。当前，我国民营医疗机构处于有准入无退出的状况，现有的政策对其市场退出制度鲜有提及，仅在相关地方实践中有“医疗机构市场退出”的提法，但对其市场退出仍然缺乏可操作性的规定⑥，实践中更是有“只准进、不准出④”的条款。事实上，民营医疗机构的市场退出制度与市场准入制度同等重要，如果仅有民营医疗机构市场准入制度，没有市场退出制度，则同样无法实现对民营医疗机构市场准入的有效规制。

二、民营医疗机构市场准入现存问题的原因分析

市场失灵是政府干预市场的合法依据。医疗服务市场失灵相比普通商品市场失灵而言，具有更大的风险和危害，如果听之任之，不仅导致市场无效率，而且损害消费者利益和社会公共利益，为维护医疗安全，政府干预成为必要。医疗服务市场失灵主要表现为：（一）医疗服务的负外部性外部性⑦是指从事一项经济活动时，私人经济活动给外部带来损害，当事人却并未因此从交易价格中受到惩罚[2]。医疗服务市场中有外部正效应，也有外部负效应，其表现为：一方面由于病人支付能力各异、医疗资源分布不均，部分病人可能因此而无法接受治疗，从而损害其家人（关联人）的利益；另一方面，医生在提供医疗服务过程中可能为了自身利益而损害患者利益[3]。而在上述情形中，当事人均未支付相应对价。在完全竞争的市场中，医疗服务的负外部性可通过市场自我调节和演化得到克服。但在不完全竞争的医疗服务市场，只能通过政府的介入来克服医疗市场的负外部性。（二）医患信息不对称斯蒂格勒次认为，医疗市场因医院数量有限、商品不具有同质性、买者的信息不充分等特点[4]，存在严重医患信息不对称。首先，医患之间关于疾病治疗的信息不对称。医生具有医疗专业知识，因此其在提供医疗服务过程中具有信息优势地位。在普通消费领域，消费者与服务的提供者尽管也存在信息不对称现象，但消费者通常享有极大的自主选择服务提供者的权利。而在医疗服务领域中，消费者处于明显信息劣势地位。消费者选择医疗机构、选择医生的自主权有限，加之医疗知识匮乏，使得医生和消费者之间在疾病的处理等方面信息极为不对称。其次，疾病治疗效果和疾病的发生具有不确定性。在其他商品或服务领域，消费者对有质量问题的商品或服务，可以选择退换。而在医疗服务领域，消费者需要自己承担疾病治疗效果的风险。消费者一旦没有得到很好的治疗，后期几乎很难通过转院、换医生等方式对此进行弥补。而且对于先前治疗所造成的精神上和生理上的创伤都是无法治愈[5]。此外，疾病的发生具有不确定性，普通患者均无法掌握其健康变化情况，一般生病后基于生产生活的需要，通常都会去医院就诊。因此，医疗服务需求作为人的基本生理需求之一，具有一定的强制性[6]。最后，在信息不对称和委托代理存在的情况下，将导致医疗服务市场产生供给诱导需求⑧。患者委托医生为其诊断疾病，选择治疗方式，在信息不对称的情况下，医生通常会牺牲病情诊断的真实情况和准确性，来换取自身的货币收入等利益。因此，医生很难成为患者完美的代理人[7]。医患之间委托代理问题在降低医疗服务质量的同时，还会导致更严重的后果产生[8]。在医疗服务过程中，医生与患者之间的利益往往是不一致的，医生希望患者消费医疗服务越多越好，而患者通常治病心切，只要能治好病，对医生提出的各种治疗建议一般都会接受，尤其是在有了医疗保险制度后，患者接受医疗服务的成本有所降低和缓解。因此，大多数患者很少再去关注医疗价格，这就使得供给诱导需求成为一种现实[9]，大部分患者认为越贵的药越有利于病情好转，于是出现了过度用药、过度检查等现象。（三）医疗公共产品短缺医疗产品具有公共产品、准公共产品和私人产品的属性。医疗公共产品具有非竞争性。例如传染病的预防、控制和消除，这类服务提供后，不仅使传染病患者从中受益，还可使其他人减少被传染的几率，每个人均可从中得到好处。同时，在特定地区这种传染病预防和控制的服务一旦提供后，就有人想“搭便车”，即其不付费也可享受这种疾病预防和控制带来的好处，并且这种服务无论增加或减少，都不会影响他人从中受益，也不会增加成本[10]，这表明这种卫生服务活动具有非竞争性。由于搭便车者的存在，若完全通过市场提供医疗服务公共产品，则会引发低效率，造成供给不足。但对整个社会的健康而言，这些产品又至关重要。一个国家作为一个组织首先应是为其公民提供公共物品的组织[11]。因此，向社会公众提供医疗公共产品是政府的一项基本职能也是其义务。2006～2010年，民营医疗机构虽然在这五年中承担的医疗公共产品供给任务有所增加，但仍呈现出不稳定的变化趋势，绝大部分医疗公共产品供给任务仍是由公立医疗机构承担⑨。可见，民营医疗机构提供医疗公共产品的数量还相当有限，其提供医疗公共产品的空间还很大。对于医疗公共产品短缺问题，当前大多数国家或通过政府自己举办医疗机构来解决，或通过对私人供给者给予补贴方式加以解决[12]。传统经济学理论认为，由于公共产品的非竞争性和非排他性，由市场提供此类产品通常是低效的。但随着公共产品供给与生产相分离理论的产生，科斯从历史经验方面论证了公共产品私人供给的可能性[13]。实际上，医疗公共产品由政府供给也存在低效率问题。因为，完全由政府直接设立和举办医疗机构，一方面会导致公立医疗机构垄断医疗市场，另一方面政府官员及政府自身可能产生寻租行为。事实上，政府提供医疗公共产品和政府生产医疗公共产品是完全不同的两个概念。政府提供公共产品和政府生产公共产品是可以分离的。私人会出于各种目的和利益来提供公共产品[14]。事实证明：私人不仅可以提供公共产品，而且在某些特定情况下，其提供公共产品的效率比政府提供公共产品的效率高。当下，世界各国公用事业民营化便是对这一理论的实践和证明。三、民营医疗机构市场准入的理性期待（一）医疗事业发展与医疗安全并重法律的发展在很大程度上是为安全而推进的[15]。民营医疗机构市场准入中，之所以强调医疗事业发展与医疗安全并重，主要有以下原因：首先，人的生命是不可重复的、有限的。生命对于任何人来说都是唯一的。“凡不能剥夺自己生命的人，就不能把支配自己生命的权力交给别人。因为一个人没有自我创造生命的能力，因此就不能把自己的生命以契约的形式交给他人，并任其夺去生命”[16]。同时，生命又是脆弱的。一直以来疾病对生命的威胁，人类长期无法消除。为保证消费者的生命安全，以法律形式规范医疗机构市场准入是最佳的选择。因为，“就法律本身而言，只要是世俗的法律，毫无疑问，它必然会用类似的用语将生命安全价值放在第一位”[17]。因此，生命的有限性、唯一性和不可重复性决定了民营医疗机构市场准入中必须树立医疗安全至上的理念。其次，医疗服务供求矛盾是加快发展医疗服务事业的重要原因。当前，我国医疗服务供给不足主要表现为“看病难”、“看病贵”。“看病难”指医疗服务供不应求，其本质是医疗服务供给需求矛盾的外在表现。“看病贵”指昂贵的医药费影响群众获得基本医疗服务和非基本医疗服务。因此，政府可采取增加财政投入、价格补贴等措施，降低医疗机构的成本，提高其供给效率。同时，鼓励民营医疗机构市场准入是增加医疗服务供给的一条有效途径。长期以来，在医疗安全和医疗发展的问题上，存在因噎废食的做法。事实上，我们既不能因民营医疗机构中存在违法经营的现象而禁止其市场准入，也不能因为要发展就对医疗安全问题视而不见，正确的做法是将医疗安全与医疗发展并重。如果仅有医疗安全，而没有医疗服务效率，即使是最安全的医疗服务，消费者最终也会因医疗服务供给不足而失去生命健康安全保障。（二）从宽规制与从严规制并重强调从严规制，主要是因为当前民营医疗服务市场秩序混乱，供给诱导需求现象频发，严重威胁消费者生命健康安全。故此，对民营医疗机构市场准入应采取必要规制，从源头确保医疗安全。此外，医务技术人员的资质和业务水平高低决定了医疗服务的质量。因此，为了严格保证医疗安全与质量，在我国民营医疗机构市场准入过程中，对于医疗技术人员执业资格准入条件应从严规制。强调从宽规制则是基于民营医疗机构的弱势地位考虑。目前，公立医疗机构的行政垄断地位仍是民营医疗机构市场准入的主要障碍。现有的医疗机构市场准入法律制度并不完全适用于民营医疗机构，二者不平等的现实并未引起立法足够重视。因此，有必要对民营医疗机构予以倾斜保护，放宽其准入条件，促进其市场准入。此外，医疗服务产品多样性的属性决定了民营医疗机构市场准入的范围有所不同。因此，应根据其市场准入范围的不同决定对其从严规制或是从宽规制。例如，民营医疗机构进入公共医疗服务领域，由于这类医疗服务涉及面广、影响深，加之其作为公共产品比基本医疗服务要求更高，因此政府应对其从严规制。事实上，对民营医疗机构市场准入采取从严规制与从宽规制并重，并非目的而只是一种手段而已，其最终目的是要通过这种方式达到保证医疗服务安全和促进医疗事业发展的目的。

四、消除民营医疗机构市场准入中现存问题的法律对策

市场经济本质上是法治经济。民营医疗机构固有的逐利性使其极易偏离社会公益的航向，唯有将其纳入法制的轨道才是可行之举。因此，为促进和规范其市场准入，应尽快建立民营医疗机构市场准入法律制度，明确其准入的范围、准入条件和建立民营医疗机构市场退出制度。（一）明确民营医疗机构市场准入的范围医疗服务产品兼具公共产品和私人产品属性。长期以来，理论上认为公共产品由政府提供才是有效率的。事实上，政府提供公共医疗服务产品，并不意味着必须由其亲自生产公共医疗服务产品。公共医疗服务可以公私合作方式提供，也可采取私人生产政府购买方式提供。随着公私合作伙伴关系理论的发展，在医疗服务领域中，政府通过购买民营医疗机构的服务，向社会公众提供公共医疗服务已经成为世界趋势。因此，应允许民营医疗机构进入公共医疗服务领域，缓解和弥补政府财政不足。当前，我国已有相关政策明确规定，鼓励政府购买民营医疗机构提供的服务，并允许部分符合条件的民营医疗机构承担公共卫生服务。此外，还应允许民营医疗机构进入私人产品性质的医疗服务领域，与公立医疗机构公平竞争，形成多元化医疗服务供给模式。唯有明确市场准入范围，形成公平竞争机制，民营医疗机构才有可能在这一环境中健康良性发展。（二）明确民营医疗机构市场准入的条件对民营医疗机构市场准入进行必要规制，既是为了鼓励和促进其市场准入，更是为了规范民营医疗机构市场准入行为。因此，以从严规制和从宽规制相结合的原则，设计具体而适合的准入条件，对于民营医疗机构至关重要。笔者认为，宏观上，应在立法中以列举方式明确民营医疗机构市场准入条件，同时辅之以兜底条款，这样可以兼顾原则性与灵活性。微观上，应依据民营医疗机构市场准入的是公共医疗服务领域，还是私人医疗服务领域，依据其提供医疗服务产品的性质不同，对其市场准入条件作出详细规定。明确市场准入条件，既有利于民营医疗机构顺利进入市场，又能有效防止其投机行为，从而在源头防止医疗安全隐患的发生。（三）建立民营医疗机构市场退出制度市场经济本质上是竞争经济。健康而充分竞争的医疗服务市场，民营医疗机构应该有进入有退出。为此，应加强民营医疗机构市场退出制度立法，将民营医疗机构市场准入和市场退出均纳入法制轨道，采取自愿退出与强制退出相结合的方式，明确其市场退出的概念，对其退出条件、退出程序及市场退出的法律责任、财产归属等问题作出规定。实际上，民营医疗机构市场准入制度与市场退出制度二者缺一不可，属于同一问题的两个方面，前者是医疗服务质量的端口，后者是确保医疗质量与安全必不可少的环节，二者共同规范医疗市场的运行和秩序。五、结语医疗服务行业与人的生命密切相关，具有极强的社会公益性。医疗服务领域市场失灵实际上是对社会公共利益的一种悖离。民营医疗机构因其“经济人”属性，无法自发地甄别因其逐利性而产生的医疗市场无序、医疗安全问题。在完全竞争的市场机制下，由于成熟的市场机制具有强大的生命力，即使没有政府的干预，医疗服务市场失灵也可以通过市场自我调节得以最终克服。但在当前我国医疗服务市场机制尚未建立的情形下，如果不对民营医疗机构适度干预，不但不会消除医疗市场失灵，还可能产生新的市场失灵。因此，为保证医疗安全，消除医疗市场失灵，应借助国家“看得见的手”积极干预市场，促进民营医疗机构健康、有序、稳定和规范地发展。民营医疗机构市场准入制度，从某种意义上讲虽然是对民营医疗机构进出市场自由的一种限制，但政府干预的目的不应是为了限制而限制，而应是为了医疗安全与效率而限制，是为了对市场主体及其相关利益主体的更好保护。正如戈尔丁所说：“若有受到保护的权利，那么就暗示着那些其兴趣、爱好、愿望恰好处于相反方向的其他人的自由的限制”[18]。

注释：①参见医院蝶变， 探路中国——医院产业系列专题研究报告之中国篇.http：//microbell.com/docdetail_ 692961.html， 2012-10-24②魏则西事件，参见http：//baike.so.com/doc/23848728-24405374.html，2016-05-02③参见揭秘民营问题医院毁人十大阴招.http：//health.sohu.com/20060315/n242306143_2.shtml， 2012-12-20④北京市公布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的若干政策（征求意见稿）》。《征求意见稿》规定， 非营利性医疗机构不能分红， 原则上不得转为营利性医疗机构， 在机构注销时， 清算资产全部捐献。在此“只准进、不准出”的条款前， 众多社会资本面对巨大的医疗市场， 不得不停下急促的脚步。 ⑤参见关于促进中国民营医疗机构发展的政策和立法研究。新型现代医疗服务体系建设与评估课题组。《国外医学》卫生经济分册， 2000年第2期，第93页。⑥天津制定了医疗机构退出机制， 加强设置审批校验管理， 通过校验将建立不合格医疗机构的退出机制， 清理不符合条件的医疗机构， 以保证医疗安全。同时， 天津市还建立了医疗技术分级分类管理和准入制度， 科学规划、严格审批， 准入之后实施动态管理， 医院设置的医疗服务项目达不到相应要求也会被责令退出。参见天津建立医疗机构退出机制， 加强设置审批校验管理. http：//www.gov.cn/gzdt/2009-03/16/ content_1260365.htm， 2011-03-16⑦外部性可分为外部正效应和外部负效应。前者是指私人收益小于社会收益，是指有利于他人的行为，如发明创造、植树造林等；后者则是指私人收益大于社会收益，是指有损于他人利益的行为，最明显的是环境污染问题和使自然资源损失过快的问题。外部正效应是对社会公共利益的彰示和维护，外部负效应则是对社会公共利益的贬抑和损害。在市场经济中，由于市场主体的趋利性，市场主体只关注其自身利益，而通常不会顾及给其它主体、给社会造成损害。因而，在单纯市场机制下，损人利己、侵害社会公共利益的事情常有发生，外部负效应是经济运行中的常态。参见赵炳新，张立达.西方经济学教程.济南：山东人民出版社，2002年，73页。⑧供给诱导需求这一概念最初由谢恩和罗默（Shain and Romer，1959；Romer，1961）提出的，最初是指“只要有病床，就有人来用病床”的现象。在现有的卫生经济学文献中，供给诱导需求是指医生或医院通过增加患者的不必要的住院日和医疗检查、多开药、开贵重药等手段，从而增加患者不必要的医疗支出行为。事实上，本文认为供给诱导需求是医院或者医生利用其优势地位，滥用信息优势的行为，更是一种对消费者的侵权行为。See Shain，Max，Romer，Milton I.“Hospital Costs to the Supply of Beds”. Modern hospita，1959， 71-73 See Romer，Milton I.“Bed Supply and hospital tilization：A national Experiment”.Hospitals， 1961，988-993⑨参见2011年中国卫生统计年鉴.http：//www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/ index2011.html， 2013-3-14参考文献：[1][美]戈尔丁.法律哲学[M].齐海滨译.北京：生活·读书·新知三联书店，1987：106.[2]王全兴.经济法基础理论专题研究[M].北京：中国检察出版社，2005：81.[3]王晓玲.医疗市场政府规制体系构建[M].北京：光明日报出版社，2011：90.[4]See Stiglitz，J.E. Economics of public sector[M].2nd edition. New York： W.W.Norton &Company， 1998：293-294.[5]Arrow， Kennenth J. University and the welfare economics of medical care[J]. American Economic Review，1963，53（5）：941-973.[6]Sherman Folland， Allen C.Goodman， Miron Stano D. The economics of health and health care[M].Upper Saddle River： Prentice Hall，2001：119-135.[7]张亮，肖锦铖.医生的双重角色与医疗费用控制[J].医学与哲学，2009，（2）：39-43.[8]See Leffer. Keith B. Physician licensure：competition and monopoly in american medicine[J]. Journal of Law and Economics， 1978， （21）：165-186.[9]马维胜.医疗改革的核心问题和核心出路[J].中国工业经济，2006，（4）：15.[10]王丙毅.政府医疗管制模式重构研究[M].北京：人民出版社，2007：90-91.[11][美]曼瑟尔·奥尔森.集体行动的逻辑[M].陈郁，郭宇峰， 李崇新译.上海：上海人民出版社，2006：3.[12][美]罗伯特·考特，托马斯·尤伦.法和经济学（第五版）[M].史晋川，董雪兵等译.上海：格致出版社，2010：38.[13][美]罗纳德·科斯.论生产的制度结构[M].盛洪，陈郁译.上海：上海三联书店，1994：156-171.[14][美]萨瓦斯.民营化与公私部门的伙伴关系[M].周志忍译.北京：中国人民大学出版社，2002：141-152.[15]卓泽渊.法的价值论（第二版）[M].北京：法律出版社， 2006：238-241.[16]De Finibus bonorum etc. Classical libery[M]. Leob Press， 1951：65-67.[17][英]洛克.政府论[M].叶启芳等译.北京： 商务印书馆，1964：17.[18][美]戈尔丁.法律哲学[M].齐海滨译.北京：生活·读书·新知三联书店，1987：106.（责任编辑：铁 青）