不同功率微等离子射频治疗增生性瘢痕的效果评价

王靓谦 赖琳英 耿祎楠 颜彤彤 马奎 白馨月 梁黎明 陈敏亮

[摘要] 目的 比較不同功率微等离子射频治疗增生性瘢痕的效果差异。 方法 将2012年7月～2015年7月就诊于解放军总医院第一附属医院整形外科的25例增生性瘢痕患者自身瘢痕分为3个治疗区（A、B、C），分别以不同功率（70、80、90 W）微等离子射频对各区进行4次治疗，治疗间隔时间为2个月，每次治疗前均留取患者照片。于治疗前、第2次治疗后2个月（T1）、第4次治疗后6个月（T2）以温哥华瘢痕量表（VSS）评估瘢痕改善情况。 结果 所有患者均完成治疗，治疗2次后各区瘢痕外观较治疗前有所改善，肉眼观C区疗效最佳，C区VSS评分[（6.04±1.81）分]低于A区[（7.40±2.25）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗4次后B、C区瘢痕厚度及色泽均有显著性改善，明显优于A区，B区[（4.60±1.35）分]、C区[（4.80±1.44）分]VSS评分低于A区[（5.64±1.66）分]，差异有统计学意义（P < 0.05），B区及C区评分差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 微等离子体射频对增生性瘢痕有剂量效应关系，在一定范围内提高治疗功率或增加治疗次数可提高治疗效率。

[关键词] 微等离子体；射频；增生性瘢痕；剂量；疗效

[中图分类号] R622 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0008-04

Evaluation of the effect of micro-plasma radiofrequency with different energy parameters in the treatment of hypertrophic scars

WANG Liangqian1 LAI Linying1 GENG Yi'nan1 YAN Tongtong1 MA Kui2 BAI Xinyue1 LIANG Liming1 CHEN Minliang1

1.Department of Burn and Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA， Beijing 100048，China； 2.Key Laboratory of Wound Repair and Tissue Regeneration， General Hospital of PLA， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect of micro-plasma radiofrequency with different energy parameters in the treatment of hypertrophic scar. Methods 25 patients with hypertrophic scar treated in Burn and Plastic Surgery Department， the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA from July 2012 to July 2015 were enrolled. The scar of each individual patient were divided into 3 parts （A， B， C）， and each part was treated with different energy parameters setting （70， 80， 90 W） of micro-plasma radiofrequency respectively. A total of four treatment sessions were performed at 2 month intervals and clinical photographs were taken before each treatment. The improvement of scar was assessed by the Vancouver scar scale （VSS） before treatment， 2 months after the second treatment （T1） and 6 months after the fourth treatment （T2）. Results All the 25 patients completed the trial， after the second treatment， the improvement of scar can be viewed， and zone C was the best. The VSS score of zone C [（6.04±1.81） points] was lower than the zone A [（7.40±2.25） points]， with statistically significant difference （P < 0.05）. After 4 times of treatment， the thickness and color of the scars were significantly improved， and zone B， zone C were significant better than zone A. The VSS scores of zone B [（4.60±1.35） points] and zone C [（4.80±1.44） points] were lower than the zone A [（5.64±1.66） points]， with statistically significant differences （P < 0.05）； the VSS scores had no difference between zone B and zone C （P > 0.05）. Conclusion Micro-plasma radiofrequency has a significant dose-effect relationship with hypertrophic scar， and the effect is improved with the increase of energy and times of treatment.

[Key words] Micro-plasma； Radiofrequency； Hypertrophic scar； Dose； Therapeutic effect

近年来，微等离子射频（micro-plasma radiofrequency，MPR）技术在瘢痕治疗方面取得较大进展，其治疗瘢痕的效果及安全性已得到证实[1-2]。MPR的治疗效果与能量参数的设置密切相关，且因其属于微创技术，应用不当有加重原有症状的风险[3]，因而合理的能量参数设置至关重要。然而目前临床中尚无关于MPR治疗瘢痕标准能量参数的文献报道，同时也缺乏相应的随机对照研究。2012年以来，解放军总医院第一附属医院烧伤整形科（以下简称“我科”）应用MPR治疗了大量增生性瘢痕患者，取得了一定的疗效，在此基础上，本研究以不同能量MPR治疗同一例增生性瘢痕患者，通过对比疗效来探究合理的治疗能量参数，为临床治疗方案的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月～2015年7月就诊于我科且符合增生性瘢痕诊断标准的患者。纳入标准：①瘢痕处于稳定期，患者一般状况良好；②自愿接受治疗并配合长期随访者。排除标准：①瘢痕疙瘩或不稳定瘢痕（破溃、感染等）者；②病灶位于关节处，存在功能障碍者；③曾接受激光、磨削等物理治疗，或行维A酸、肉毒素注射等化学治疗者；④孕期或哺乳期；⑤内科疾病活动期。研究共纳入患者25例，女16例，男9例；年龄3～48岁，平均（28.68±11.83）岁；致伤原因：烧、烫伤21例，外伤4例。瘢痕分布于面颈部、四肢及躯干，瘢痕面积占体表面积的6%～51%，病程1～8年。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 本研究为前瞻性随机自身对照研究，将患者自身瘢痕分为三个治疗区（A、B、C），保证各区病损程度均衡可比、解剖部位相同或对称。依据前期临床经验并参考文献[4-5]选定三组治疗功率，分别为70、80、90 W。每例患者不同治疗区所应用的功率由随机分配序列产生，并保证其他治疗参数一致。以2次治疗为1个疗程，共治疗2个疗程，每次治疗间隔时间为2个月。治疗前均告知患者具体操作流程及可能出现的不良反应，不告知其不同区域的能量使用情况，同时签署知情同意书。本研究按照赫尔辛基宣言的伦理原则实行，经医院伦理委员会许可。

1.2.2 操作方法 治疗采用闪耀离子束瘢痕治療仪（Alma Laser Ltd，以色列飞顿医疗激光公司），治疗手具可配合两种治疗头（滚轮、定点）使用。每次治疗前均由专人以相同相机参数及光源，留取正侧位照片并存档。术前根据瘢痕面积对患者行皮损区局部麻醉或静脉麻醉，由一名医师完成全部研究对象的治疗，患者皮肤消毒后于A、B、C区分别以70、80、90 W的滚轮治疗头，垂直于皮肤以4个不同方向匀速滚动各1次；再以2号定点无套筒治疗头，以相同能量对局部凹凸部位及瘢痕边缘精细磨削2次，治疗结束后局部外用碱性生长因子喷剂，术后均以相同模式护理治疗区。

1.3 疗效评定

分别于第1次治疗前（T0）、第1疗程后2个月（T1）及第2疗程后半年（T2）对患者瘢痕进行评估，均以门诊随诊形式进行。①对治疗效果进行肉眼观察。②采用温哥华瘢痕量表[6]（Vancouver scar scale，VSS）对患者瘢痕评分，由2名未参与治疗、双盲的皮肤科医师独立评分，分别从色泽、厚度、质地和血管分布等方面进行评价，总分为15分，分数越低则表示瘢痕越接近正常皮肤。取两人评分平均值为患者的VSS评分。③不良反应发生情况，主要观察并记录色素沉着、色素脱失、瘢痕继发性增生、感染等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

不同功率治疗后瘢痕改善程度不同。治疗2次后，C区瘢痕外观及柔软度改善程度优于A、B区，瘢痕趋于平坦，色素沉着减轻；治疗4次后，3个区域瘢痕外观均可见明显改善，B区及C区明显优于A区，表现为瘢痕厚度减小、硬度降低、色素沉着减轻、血管密集程度减少、痛痒等自觉症状减轻，B区与A区疗效无显著差异。随访期内疗效稳定。见图1，封三。

2.2 温哥华瘢痕评分比较

治疗前三区VSS评分差异无统计学意义（P > 0.05）；第2次治疗后C区VSS评分低于A区，差异有统计学意义（P < 0.05）；第4次治疗后B区及C区VSS评分均低于A区，差异有统计学意义（P < 0.05），B区及C区评分差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 不良反应发生情况

25例患者随访期内无感染、永久性色素改变及继发性瘢痕等不良反应发生。治疗后患者均诉为轻至中度疼痛，可耐受。术后均出现不同程度红斑及组织水肿，红斑及水肿程度以C区显著，7～12 d内无特殊处理可自行消退。术后3 d内均出现轻至中度渗出，C区渗出较明显，创面结痂良好，结痂脱落为时间7～14 d。C区2例患者结痂持续21 d后脱落，但脱痂后组织愈合良好，无创面及瘢痕产生；B、C区可见术后瘢痕渗血。

3 讨论

瘢痕增生是一个复杂的病理学过程，其发病机制尚未阐明，治疗难度较大[7]。MPR是目前治疗瘢痕最为安全有效的方法之一，是不同于传统激光的新型局灶换肤技术[8]。现有研究认为其治疗原理为等离子束和射频的协同作用，微等离子束可使皮肤角质层发生均质的点阵状微剥脱，同步的单极射频可对深部组织进行加热，促进瘢痕深部排列紊乱的胶原组织再生和重新排列，从而改善瘢痕外观及平整度[9-10]。陆雯丽等[11]在比较MPR与超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的疗效及不良反应的自身对照研究中发现，MPR组有效率为90.5%，超脉冲CO2激光组有效率为86.7%，两组均取得较好疗效，但MPR组不良反应发生率低于CO2点阵激光组（P < 0.05）。Taro等[12]以微等离子皮肤再生系统治疗20例外伤后瘢痕患者，其中9例患者瘢痕改善度>50%。Michele等[13]通过微等离子束治疗10例痤疮瘢痕患者，术后第6个月双盲评估医师报告瘢痕平均改善率为34%，且无严重不良反应发生。

尽管前期研究已证实MPR对瘢痕的疗效及安全性，但由于患者间存在个体差异，对治疗的反馈不一，迄今为止，临床中尚未建立具有一定客觀性和可重复性的标准治疗参数，而多以医师经验性治疗为主。针对这种现象，本研究首次采用随机自身对照的形式，比较不同功率MPR治疗瘢痕的效果，并结合VSS量表评分，从而探讨MPR治疗瘢痕的合理参数。VSS量表是目前临床中应用较为广泛的针对增生性瘢痕的客观评定方法，其内容相对全面，信度及稳定性良好[14]。本研究中治疗前患者3个治疗区平均VSS评分差异无统计学意义（P > 0.05），瘢痕增生程度属中等水平；治疗4次后3区平均VSS评分均较治疗前降低，说明3种治疗能量均可使患者瘢痕改善。

为观察不同功率MPR对增生性瘢痕的疗效差异，本研究将每例患者瘢痕分成3个治疗区（A、B、C），分别以不同能量（70、80、90 W）治疗4次。第2次治疗后，C区VSS评分低于A区（P < 0.05）；而第4次治疗后B区及C区VSS评分均低于A区（P < 0.05），说明MPR的组织学效应与治疗剂量呈正相关。Xin等[15]通过观察微等离子束对豚鼠皮肤组织的超微结构变化发现，微等离子束对皮肤有明显的剂量效应，功率为40 W时表皮基本完整，真皮浅层胶原轻微均质化，而80 W时表皮完全汽化缺失，浅层真皮胶原出现大面积均质化。李晓丹[16]评价不同能级微等离子束作用于动物皮肤的组织学差异，使用滚轮头治疗后同时行HE及Masson染色，分别可见局灶性组织气化坑及深蓝色的胶原热损伤区，随功率增大及滑动速度减慢，组织剥脱的范围及深度增加，标志着热损伤范围的增加。动物模型与本研究临床观察基本一致，高功率治疗区可观察到更显著的组织效应。微等离子体放电可在角质层产生直径为70～120 μm，深度为100～150 μm的热通道，在该热通道的末端射频产生的热效应尚可持续到达500～1000 μm[17-18]，对同一个体而言，组织热效应的深度主要由治疗功率决定[19]。通过观察发现，经高功率治疗后患者瘢痕顺应性显著增加，优于低功率治疗组，并可见瘢痕渗血，这是瘢痕形成和增生的物质基础被破坏的结果。本研究可在一定程度上证实靶组织接受的总能量和皮肤热损伤的程度对治疗效果起决定作用，尤其对于深在性皮肤损害的患者而言，选择具有深层穿透力的高功率治疗可以更好地诱导深部胶原组织的再生及重新排列，从而优化治疗效果。

值得注意的是，B区与C区经过4次治疗半年后VSS评分差异无统计学意义（P > 0.05），在预期中，应用最高功率的治疗区应显示最突出的临床效果，而VSS评分结果并非如此。通过观察发现，以90 W功率治疗后患者炎性反应持续时间长，平均红斑时间>3 d，同时由于渗液量大治疗区结痂较厚，2例患者3周后脱痂。分析其原因为，靶组织在接受了较强的热刺激后需要更长的修复时间，如在组织修复完成前追加治疗反而是一种不良刺激[20]，故对高功率的合理治疗间隔时间尚需斟酌，有必要进行进一步研究。此外，随治疗次数的增加各区VSS评分呈下降趋势，说明增加治疗次数可提高疗效，但由于随访时间所限，本研究尚无法推断出理想的治疗次数及合理治疗终点，但可以肯定的是，单次治疗无法达到最佳效果，规律的序贯治疗是必要的。

综上所述，本研究表明了高功率MPR对增生性瘢痕的良好疗效与安全性，结论值得在临床中扩大样本量并延长随访时间深入观察。本研究只探讨了3种不同功率MPR进行4次治疗后的疗效，在临床应用中，医师尚需根据患者瘢痕类型和质地制订个体化的治疗方案，不宜为追求治疗效果而盲目提高治疗功率，原则上应选用能达到理想治疗效果的最小剂量，从而最大程度地发挥能量的治疗作用，将并发症发生率降至最低。

[参考文献]

[1] Halachmi S，Orenstein A，Meneghel T，et al. A novel fractional micro-plasma radio-frequency technology for the treatment of facial scars and rhytids：a pilot study [J]. J Cosmet Laser Ther，2010，12（5）：208-212.

[2] 魏宁，富秋涛，赵小忠，等.微等离子体射频技术治疗成熟瘢痕50 例临床观察[J].激光生物学报，2012，21（5）：475-478.

[3] Fitzpatrick R，Bernstein E，Iyer S，et al. A histopathologic evaluation of the Plasma Skin Regeneration System （PSR） versus a standard carbon dioxide resurfacing laser in an animal model [J]. Lasers Surg Med，2008，40： 93-99.

[4] 刘鹤，杨时昕.微等离子体射频技术联合长脉冲1064 nmNd：YAG激光治疗增生性瘢痕的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（10）：15-17.

[5] 王良馥，饶秋华，徐文斌.微等离子体治疗面部血管瘤放射治疗后萎缩性瘢痕的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2015，21（2）：95-98.

[6] Sullivan T，Smith J，Kermode J，et al. Rating the burn scar [J]. J Burn Care，1990，11（3）：256-260.

[7] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2007：428.

[8] 唐建兵，柳大烈，李勤.等.离子皮肤再生技术的临床应用及展望[J].中国美学美容，2009，18（4）：585-586.

[9] 孙秋波，俞满昌，李大铁.微等离子体治疗瘢痕的研究进展[J].中国美容医学，2013，22（22）：2252-2255.

[10] Wade Foster K，Ronald LM，Edgar FF. Advances in plasma skin regeneration [J]. Journal of Cosmetic Dermatology，2008，7（3）：169-179.

[11] 陆雯丽，张振，费烨，等.微等离子体与超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的对比研究[J].中华皮肤科杂志，2012，45（3）：165-168.

[12] Taro K，William Frederick G，Hiroyuki S. Treatment of Traumatic Scars Using Plasma Skin Regeneration （PSR） System [J]. Lasers Surg Med，2009，41（2）：128-130.

[13] Michele J，William H，Victor Ross E，et al. Treatment of Acne Scars Using the Plasma Skin Regeneration （PSR） System [J]. Lasers Surg Med，2008，40（2）：124-127.

[14] 刘海兵，唐丹，曹海燕，等.温哥华瘢痕量表的信度研究[J].中国康复医学杂志，2006，3（3）：14-15.

[15] Xin F，Li-hong L，Alexiades-Armenakas M，et al. Histological and electron microscopic analysis of fractional micro-plasma radiofrequency technology effects [J]. J Drugs Dermatol，2013，12（11）：1210-1214.

[16] 李晓丹.微等离子体射频技术作用于皮肤组织的动物实验研究[D].南昌：南昌大学，2013.

[17] 武晓莉，高振，刘科，等.微等离子体射频技术治疗痤疮瘢痕效果[J].中华医学杂志，2011，91（37）：2604-2606.

[18] 丁金萍，陈博，武静静，等.微等离子体射频技术治疗面部烧伤后色素沉着[J].中华整形外科杂志，2014，30（2）：99-101.

[19] Stuart H. Plasma Skin Resurfacing：Personal Experience and Long-Term Results [J]. Facial Plast Surg Clin North Am，2012，20（2）：145-162.

[20] Suzanne K，Natalie S，Geeta S，et al. A pilot study on the use of a plasma skin regeneration device（Portrait PSR3） in full facial rejuvenation procedures [J]. Lasers Med Sci，2007，22（2）：101-109.

（收稿日期：2015-12-01 本文編辑：程 铭）