外踝后侧入路治疗踝关节旋后外旋型骨折的临床应用

广东省云浮市新兴县天堂中心卫生院（527434）冯可权

踝关节骨折是常见的骨折类型，在全身骨折的患者中约占3.92%，而旋后外旋又是最为常见的关节内骨折损伤机制[1]。本文就我院2013年12月～2015年12月间收治的踝关节旋后外旋型骨折患者50例作为研究对象，探讨外踝后侧入路治疗踝关节旋后外旋型骨折的临床效果及应用价值。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年12月～2015年12月间收治的踝关节旋后外旋型骨折患者50例作为研究对象，患者均经X线摄片或者CT等影像学检查等确诊。按照入院时间奇偶法将其随机分为两组，每组25例。内踝后侧入路组患者中，男14例，女11例，患者的年龄在19岁～63岁之间，平均年龄是（33.5±2.5）岁；损伤位置在左侧、右侧的分别有13例和12例。外踝后侧入路组患者中，男15例，女10例，患者的年龄在20岁～61岁之间，平均年龄是（32.1±3.1）岁。损伤位置在左侧、右侧的分别有12例和13例。两组患者在性别、年龄、损伤位置等方面的比较均无统计学差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院后均行常规检查：①抬高患肢，观察患者是否合并有踝关节脱位的情况，并行手法复位跟骨牵引制动，对患足的血运状态、浅感觉进行密切观察，对骨筋膜室综合征的发生进行有效预防。同时结合局部间断性冷敷、理疗、夹板制动固定、甘露醇脱水、中药内服外敷等方法缓解患足的肿胀情况；②经踝关节正侧位C线摄片、多层螺旋CT扫描，明确判断骨折的位置、分型、程度，并根据检查结果制定个性化手术治疗方案，避免在受伤早期治疗导致感染风险升高、皮肤坏死可能性增大的情况[2]。

内踝后侧入路组患者行内踝后侧入路治疗，手术取仰卧位，选择硬外麻醉或者腰硬联合麻醉，绑扎并固定气压止血带，常规消毒铺巾后，选择在后内侧沿内踝和跟腱间向距跟关节方向作一切口（此过程中，注意对前方隐神经、大隐静脉的保护），辨别患者的胫后动脉、胫神经位置，分别对趾长屈和肌踇长屈肌的骨纤维管做切开处理，向前牵开后侧组织，将踝关节后方暴露在操作视野中，整复后踝骨折块，行内固定处理。向后牵开后侧组织，使得隐神经、大隐静脉牵向前方，将内踝骨折端暴露之后，做整复固定处理。再于外侧经腓骨入路暴露外踝骨折端，整复后行锁定钢板内固定，保证稳定性的情况下放置引流管，并逐层缝合。

外踝后侧入路组患者行外踝后侧入路治疗，手术取健侧卧位，选择蛛网膜下腔阻滞的方式进行麻醉，在患侧股部绑扎并固定气压止血带之后，行消毒铺巾处理。选择在外踝后侧外踝骨质后缘切线在体表投影线位置做一纵行切口，逐层切开，并向前侧牵开腓骨长肌腱及腓骨短肌（在此过程中，要提高对腓肠神经及小隐静脉的重视程度，操作过程中尽量轻缓，避免发生损伤），然后向下剖开，使得后踝骨折块充分显露在操作视野中（注意对后胫腓横韧带以及后距腓韧带进行保护），对损伤处的血凝块进行充分清理后，将骨块游离向近段移位，在垂直于骨折面的方向向下推移，实现解剖复位。然后使用克氏针做临时固定，使用拉力螺钉双皮质固定后，可将克氏针拔除。对外踝骨折端进行复位处理，选择在腓骨远端解剖接骨板，并置于外踝外侧，于骨折端行加压双皮质固定。对合并内踝骨折、三角韧带损伤等情况的患者，选择经踝关节内侧入路的方式对内踝进行固定或行三角韧带修补手术。手术结束后常规放置引流管，对切口进行逐层缝合后，加压包扎处理。

附表1 两组患者治疗结果比较

附表2 两组患者治疗结果比较

手术结束后3d内通过抗生素的使用对感染进行预防，合并严重疼痛的患者给予止痛治疗，术后2d拔除引流半胶管。按照循序渐进的原则从足趾主动被动活动开始过渡到髋膝关节活动、部分负重、完全负重活动、下地负重活动等。

1.3 观察指标与评价标准 分别对两组患者的骨折愈合时间、住院时间以及踝关节功能恢复优良率进行比较。其中，踝关节功能恢复情况的评价采用Baird-Jackson评分标准，满分为100分，将其得分≥96分为优，得分在91～95分之间为良，得分在81～90分之间为中，得分≤80分为差，优良率=(优+良)/总例数×100%[3]。

1.4 统计学方法 本次实验数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料以“n，%”表示，对比采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的骨折愈合时间、住院时间比较 外踝后侧入路组患者的骨折愈合时间、住院时间均显著短于内踝后侧入路组，比较有统计学差异（P＜0.05）。详见附表1。

2.2 两组患者踝关节功能恢复优良率的比较 外踝后侧入路组和内踝后侧入路组患者治疗后的踝关节功能优良率分别为88.0%、56.0%，外踝后侧入路组显著优于内踝后侧入路组，比较有统计学差异（P＜0.05）。详见附表2。

3 讨论

临床治疗踝关节旋后外旋型骨折的关键在于促进关节正常解剖结构的恢复，保证关节的稳定性，以实现早期功能锻炼及恢复。治疗方法上，不同学者对于手术入路的选择，复位固定的顺序存在一定的分歧[4]。

本文分别对经外踝后侧入路和内踝后侧入路治疗的效果进行了比较，发现经外踝后侧入路的患者不仅骨折愈合时间和住院时间缩短，而且术后踝关节功能恢复效果更好，这是由于经内踝后侧入路时后踝的暴露、骨折块的复位等操作相对困难，而且术中会涉及内侧胫后动脉、胫神经，需要特别加以重视，避免操作损伤，在胫骨远端后外侧后踝骨折的暴露上存在一定局限性[5][6]。而外踝后侧入路治疗在暴露后踝骨折后视野相对清晰，复位、内固定更为便捷，同时锁定钢板的位置在后方软组织中，骨折远端螺钉固定可以双皮质固定穿过外踝前后径相对较厚的骨质，稳定性更强，对肌肉等软组织损伤也相对较小[7-11]。

总之，采用外踝后侧入路治疗踝关节旋后外旋型骨折操作更为便捷、复位容易，有利于骨折的愈合和术后踝关节功能恢复，值得临床推广应用。