胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会

蒋薇

摘要：总结了胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会，主要包括术前访视、器械准备、术中配合等措施。认为微创心脏外科是心血管外科领域发展的一项新技术，胸腔镜下微创二尖瓣置换术具有切口小、出血少，不伤胸骨，伤口愈合好，并发症发生率低，术后恢复快等优点，具有较高的临床应用价值。护理人员要不断加强知识的学习和更新，以适应新术式发展对护理工作的挑战和要求。

关键词：胸腔镜；二尖瓣置换术；护理

风湿性二尖瓣狭窄是风湿热的后遗症，是由于瓣叶增厚、瓣交界粘连引起瓣口狭窄，是风湿性心脏瓣膜病中最常见的一种[1]。胸腔镜心脏瓣膜手术作为一项新技术，对于传统的心脏外科手术是一个重要的补充与传统的开胸手术相比，具备了创伤小、出血少、 疼痛减轻，恢复快，切口较美观，住院时间短等优点[2]。

1 术前准备

1.1术前访视 手术护士术前1d携带访视单至床旁与患者及其家属核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术部位标识等信息。护士应主动向患者介绍微创手术的优点，消除患者的焦虑心理，简单叙述术前患者的准备工作（如：术前禁食禁饮，术晨换清洁患者服，禁止携带金属物品及义齿）及手术室入室环境等，获取患者的信任，使其积极配合手术治疗。并告知病房护士手术患者术前携带影像资料，抗生素，胸引瓶等。

1.2仪器设备准备 体外循环设备，STORZ腔镜系统两套，除颤仪，胸外自动除颤电极板，电凝机，ACT测试机，血气分析机，负压吸引器，二氧化碳等。

1.3器械物品准备 心脏基础器械敷料，胸腔镜下心脏手术专用器械、腔镜换瓣器械及微创二尖瓣拉钩，STORZ 30度物镜，机械瓣膜或生物瓣，体外腔镜所需耗材：各型号无损伤涤纶线，换瓣线，普利灵线。胸骨锯（以备术中意外发生，中转开胸），特殊用物：一次性穿刺套管针，长电凝头，长导丝，输血器做套管，腔镜专用打水针头，长棉绳。

2 手术配合

2.1巡回护士配合

2.1.1术前心理护理及麻醉配合 术前30 min将变温毯调节到毯温38°，暂停手术间空调，单开层流自净，核查无误后接患者入手术间，将患者安置在手术床将上衣脱去后及时贴上自动除颤电极，长方形电极板贴于背后右肩胛骨下缘，电极线从右肩过，圆形电极板贴于左前外侧胸壁，电极线从左腋下过，避免手术时间过长形成压疮。头部稍抬高减轻患者的不适，并放置安全约束带。麻醉前对患者做适当的心理护理，用关心、温和的语气与患者交谈，分散患者的注意力；左上肢建立静脉通路，协助麻醉作右锁骨下静脉、颈外上腔静脉及挠动脉穿刺，以便术中及时观察。患者进入全麻状态时进行留置导尿，减轻不必要的刺激。

2.1.2安置体位 麻醉前备好体位凝胶垫，将患者取仰卧位，右侧胸部抬高30°，右手肘部屈曲悬吊于麻醉架，使之处于功能位，避免神经受损，骨突部位涂塞肤润。胸腔镜设备：主监视器放置于患者左肩上方，副监视器放置于患者右下肢外上方。显示器对手术者及助手。

2.1.3药物管理及其它 手术开始前30 min遵医嘱使用抗菌素，术中及时观察，特别注意开放升主动脉以后心脏复跳情况，随时做好除颤准备。体外后及时给予鱼精蛋白促进凝血，以1份肝素溶液配备1～1.5份鱼精蛋白溶液。注意分别收集转前、转中、转后的尿量，及时提供术中所需一切用物，确保手术顺利进行。

2.2机器护士配合 机器护士协助麻醉师和灌注师配置常规麻醉的体外循环基础药物及体外循环中所用的心脏停跳液及其它基础药物并双方逐一核对清楚药名及药物标示。并机器连接好体外循环机，检查其性能处于功能状态，准备好手术所需的一切插管，保证手术顺利进行。

2.3器械护士配合

2.3.1器械护士应熟悉心脏手术解剖，熟练掌握常规开胸二尖瓣置换及腔镜手术的配合流程，了解主刀医生的手术习惯，手术方案及配合要点，从而可以更好地配合手术。提前30 min洗手，整理器械台，仔细检查腔镜器械性能是否完好， 配件是否齐全，将器械台分区管理，分为开胸手术区和腔镜手术区。并与巡回护士原位清点器械台上所有用物。

2.3.2 3M碘伏协助消毒铺巾，上到下颌，下至双侧大腿1/3。同手术医生一起与巡回护士连接摄像系统、光源、电刀、吸引装置及体外循环各管道。

2.3.3建立体外循环，常规经右侧股动静脉插管，逐层切开皮肤、皮下筋膜，用乳突牵开器牵开，暴露出股动静脉，先插股静脉，再插股动脉，用5-0Prolene 线分别在股动、 静脉处做荷包。置入股动静插管，并用皮针固定以免管道脱落，连接体外循环管路。微创手术胸部切口选择，主操作孔：锁骨中线外第四肋间；辅助操作孔：腋前线第三肋间；胸腔镜孔：腋中线第五肋间。三个操作孔根据切口大小选用北京切口保护套25mm加高1个 25mm 1个15mm 1个。开胸进入胸腔后，更换微创器械，用枪状抓钳提起心包，电凝烧开心包，用3-0（3271-41）5条绿色心包线吊起，吊线两末端用过线器从辅助操作孔勾出，并用小弯钳固定。主动脉插灌注针，用3-0Prolene （17mm）带毛毡扣缝灌注荷包，并过输血器管，灌注插针，丝线绑线并用小弯固定，排气，接上灌注管。胸骨旁第4/5肋间放置二尖瓣拉構架，在胸腔内用直角钳探查定位，尖刀切开，电凝止血，穿刺插入二尖瓣拉钩柄。阻升主动脉，灌停跳液。连接左室引流管备用，尖刀切开左房，微创镊子协助抓钳吧左室引流管放入左房吸引。

2.3.4一条白色心包线悬吊前侧左房切口并用小弯固定，两条4-0Prolene分别悬吊，下侧头端左房切口边缘套上左房引流管并用小弯固定，另一条吊起后侧脚端的左房切口边缘，过线器从胸腔镜孔勾出并用小弯固定。

2.3.5选择大小合适的二尖瓣拉钩叶片置入。

2.3.6二尖瓣探查。

2.3.7二尖瓣置换 尖刀切开瓣膜，1-2针二尖瓣缝线（17mm）吊起瓣环，剪刀沿瓣环剪下瓣膜，二尖瓣缝线（17mm）褥式缝合12-14针，二尖瓣测瓣器测量瓣膜，选择瓣膜。普通短针持器缝上人造瓣膜，分两组用小弯夹住线尾，减去缝针，尖刀挑开瓣膜架上固定线，用花生米推下瓣膜，推结器辅助打结（打结时用注射器打水润滑双手），直角钳检查瓣叶活动以及瓣周缝合情况。

2.3.8 2条3-0Prolene（17mm）各缝左房切口的上下缘，取出二尖瓣拉钩叶片，缝合左房切口，逐步撤掉左房切口边缘吊线，第一层缝完套上输血器管以固定左房引流管。涨肺，灌注针连接第三吸引排气，开放主动脉。继续缝合左房切口第二层。注射器打水观察左房切口有无出血，食道超声检查，逐步撤离体外循环。安置好胸引管后，关胸。

3 结论

胸腔镜下二尖瓣置换手术是一项新开展的微创技术，其手术安全性与常规手术相当。对医护人员的配合要求较高，对参与手术护士必须熟悉心脏的解剖和腔镜瓣膜置换的手术流程以及术中所需专用腔镜器械，所有缝线及主刀医生习惯等。但其充分的术前准备工作及术中密切的配合是手术成功的基础。

参考文献：

[1]高爱华，陈建英.颈内静脉长期留置双腔导管在血液透析中的应用和护理[J].当代护士，2012，1：90-91.

[2]程云阁，王跃军，张泉，等.完全胸腔镜下体外循环心脏手术 674例临床分析[J].中华外科杂志，2007，11：45.

[3]杜正隆，凌毅，钟齐庆.全胸腔镜下微创二尖瓣置换术的临床研究[J].微创医学，2010，10（2）：56-57.

[4]仲憬，仲思明，葛荣忠.主动脉夹层患者的护理配合[J].当代护士，2011，5：47-48.

编辑/金昊天