应用罗伊适应理论模式护理胆管结石手术患者

黄绪兰　冯霜

摘要：目的 罗伊适应模式（RAM）认为所有患者都是包含生理、心理、社会性的适应系统。它提供了一个独特的概念框架引导护士在临床护理工作中进行健康评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价。患者病情严重且普遍存在焦虑情绪，在应用RAM可以引导护士有效地确定患者存在的问题并给予全面的护理。方法 选择了1例胆管结石手术患者运用RAM进行护理，进行详细阐述及经验总结。结果与结论 认为应用RAM在护理危重患者可取得较好效果。现将护理体会汇报如下。

关键词：罗伊适应模式；胆管结石；护理

胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上患者常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏科氏（charcot）三联征[1]。感染严重可出现休克和精神异常（Reynokds五联征），症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症[1]。

1 病例资料

患者李某某，女，80岁，主因"发现胆管占位1年，皮肤巩膜黄染1 w"于2014年3月29日10：20 以"胆囊结石、胆管下端占位、2型糖尿病"收入科。MRCP提示：胆总管下端占位；肝内胆管扩张；胆总管上段及肝内胆管内小结石并胆汁泥沙样沉积；胆囊结石。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。

患者于2014年3月29日10：20收入科，给予营养支持治疗。于2014年3月31日08：00在全麻下行腹腔镜探查、中转开腹、胆囊切除、胆肠吻合术，术中出量4600 ml，其中出血：4000 ml，尿量：600 ml。总入量7780 ml，其中红细胞：2800 ml，血浆：1200 ml，晶体液：2200 ml，胶体液：1500 ml。17：41术毕返回我科监护病房。术前留置胃管，持续胃肠减压，胃管置入55 cm。持续腹腔引流管引流；留置右侧颈内深静脉置管，持续心电监测。医嘱予抗炎、补液、镇静、营养支持治疗。术后第1 d：患者全麻术后唤醒，四肢活动正常。持续丙泊酚镇静。双侧瞳孔等大等圆2 mm，对光反射灵敏。经口气管插管，距离门齿21 cm，接呼吸机持续辅助呼吸，呼吸机模式：SIMV+PS，FiO2：50%， f：19次/min，SpO2：100%。于18：00抽血查动脉血气分析示： PH：7.49，K：4.2mmol/L，Na：150mmol/L，Ca：1.20mmol/L，HCO3：26.7mmol/L，PO2：138mmHg，PCO2：35mmHg。生化结果示：血红蛋白：104g/L。四肢末梢暖，面色、口唇、甲床红润。持续床旁心电监护，心电示波为窦性心律，HR ：98次/min。血压：141/72 mmHg，持续泵入硝酸甘油5mg/h。右侧颈内深静脉固定好，穿刺点无红肿渗出，置入长度15 cm，持续胃肠减压通畅，胃管置入长度55 cm，引流液成深褐色，量约50 ml。腹腔引流管引流通畅，引流液呈淡血性，量约300 ml。腹部伤口下敷料包扎固定好，敷料干燥、无渗血；骶尾部、骨隆突处给予减压膜保护。体温36.2℃。医嘱给予补液、营养支持治疗，总入量3750 ml，出量2080 ml，其中尿量：1730 ml。术后第2 d：患者意识清楚，烦躁不安，不配合医护人员进行治疗，要求家属陪伴。向患者介绍手术情况，病房环境，主管医生及责任护士，向患者及家属介绍疾病的相关知识及术后注意事项和配合治疗的重要性。面罩吸氧，SpO2：100%。胃肠减压通畅，引流液成褐色，量约20 ml。腹腔引流管引流液呈墨绿色，量约80 ml，确认为胆汁。现患者病情平稳，于10：00转出监护病房继续治疗。

该手术患者为老年患者并合并有2型糖尿病，术后清醒后存在诸多不适应，应用RAM护理模式，护士能够更有效地确定患者的问题，及时有效地制定护理措施，全面实施护理。

以上就是我选择RAM作此个案研究的理由。见表1。

2 护理

经过评估后，患者被诊断出以下个问题，针对护理问题，制定了有针对性的护理计划，根据计划确立问题、建立目标、采取护理措施及评价结果，具体实施如下。

2.1出血 引流管引流液呈血性、胃肠减压引流液呈褐色。护理目标：①术后无出血并发症发生；②若有出血倾向及时通知医生，早发现，早处理。护理措施：①术后出血多發生在术后24 h内[2]，故应密切观察病情变化，监测患者生命体征，若有血压下降、血氧饱和度降低，脉搏细数，面色苍白等症状及时通知医生，立即采取有效止血措施；②密切观察患者有无腹痛、腹胀等出血性休克的表现，立即通知医生，采取止血措施；③密切观察引流液的颜色和量，若发现引流液颜色持续鲜红色，引流量较大，及时通知医生采取有效措施。

2.2清理呼吸道无效 经口气管插管、术后镇静、术后伤口腹带固定包扎。护理目标：患者顺利脱机拔管、能有效咳嗽，自主清理呼吸道分泌物。护理措施：①机械通气过程中，严密监测生命体征，根据患者血气分析结果调整呼吸机参数，减少呼吸肌疲劳，改善氧供；②每小时评估呼吸状态，按需经气管插管、口腔、鼻腔吸痰；吸痰操作严格无菌；③保证有创呼吸机湿化罐的正常工作，观察痰液的颜色、性质和量，如有改变，及时通知医生；④加强胸肺物理治疗；⑤床头抬高30°，预防VAP的发生；⑥加强营养支持，保证液体入量充足；⑦待患者镇静唤醒后早期进行床上被动活动，预防DVT。

2.3有感染的危险 右侧颈内深静脉置管、腹腔引流管、尿管等诸多管路。护理目标：及时发现患者感染的早期症状，及时通知医生，将感染控制在最低限度。护理措施：①严格执行手卫生制度，做好预防感染的各项措施，并对探视人员进行健康宣教，避免交叉感染；②严格执行静脉输液、静脉抽血过程中的无菌操作[3]；③评估可能引起感染的各种危险因素，如尿管不必要时应尽早去除；④加强患者营养支持，增强患者抗感染的能力；⑤做好基础护理。保持床单位干净整洁，每2h翻身一次，预防压疮。口腔护理、会阴擦洗，2次/d；⑥遵医嘱预防性使用抗生素。

2.4焦虑 自我概念不适应、角色缺如、环境的改变。护理目标：①焦虑的症状和体征减轻或消失；②患者能掌握有效的应对焦虑的技巧。护理措施：①患者意识清楚后，向患者介绍病室环境、主治医师、责任护士，使患者尽快熟悉病室环境，减少因环境陌生而产生的不适应；②为患者提供一个安静、舒适的休息环境，保持室温20℃～22℃，湿度50%～60% 。当患者从手术室刚转入监护病房时，护士应多陪伴在患者床旁，让患者有安全感。各项治疗操作集中进行，减少对患者的刺激；③评估患者是否表现出焦虑的症状，鼓励患者说出焦虑的感觉。分析焦虑原因及表现、程度，以便给予针对性疏导；④向患者讲解此次手术的原因和相关治疗。使患者对战胜疾病充满信心，减少不必要猜测；⑤必要时遵医嘱给予镇静剂。

2.5知识缺乏 未接受过文化教育。护理目标：①对糖尿病的相关知识有一定了解，懂得日常生活中如何进行自我管理；②懂得术后日常生活中如何进行自我管理；③家属对疾病的相关知识有一定了解，日常生活中知道如何帮助并鼓励患者进行自我管理。护理措施：①在患者入院时，向患者及家属进行介绍科室环境，糖尿病及胆管结石的相关知识和手术计划，用通俗易懂的语言帮助患者正确认识疾病[4]；②术前准备时，向患者及家属宣教疾病的相关知识及术前准备的注意事项及必要性，讲解术前控制血糖的必要性，遵医嘱按时用药或配合护士胰岛素注射，使血糖控制在6～7mmol/L理想范围[4]；③术后患者清醒后向患者宣教手术经过、术后注意事项、术后配合治疗的必要性。因术后禁食水，告知患者低血糖常见症状，若有不适，立即告知护士，避免低血糖的发生。向患者及家属讲述功能锻炼的重要性，指导患者功能锻炼方法，家属拍背训练[5]；④家属探视时向患者及家属宣教糖尿病的相关知识、胆管结石术后的注意事项；⑤患者出院或转出时向患者及家属宣教疾病的相关知识及日常生活注意事项，按时随访，如有不适，及时就诊。

3 总结

罗伊适应模式的概念比较明确，比较符合逻辑，在执行护理程序中，一级评估是对行为的四个方面进行评估，二级评估重点评估三个刺激，这样对患者的评估就更全面，从而使护士能够更准确的做出护理诊断，制定有效的整体护理计划，提高护理质量。但是每个护理模式都有他的局限性，随着各种护理理论的不断发展，将会出现更加完善的护理理论，护理实践、护理科研及护理管理起到极大的促进作用，对实践的指导作用，因此，理论才有了实用性，而不至于总作为文献存在。作为护理工作者，应该不断学习，丰富自己，根据不同患者提出选择相应护理模式，为患者提供全面整体护理。

参考文献：

[1]李乐之.外科护理学[M].人民卫生出版社，2012.

[2]张文.临床护理路径对腹腔镜下胆囊结石患者术后生存质量的影响研究[J].2012，09（14）：21-22.

[3]刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].人民军医出版社，2008.

[4]白俊红.高龄胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术的护理干预效果观察[J].全科护理，2013，11（13）：3187-3188.

[5]姚蕴武，吴之明.护理学基础[M].同济大学出版社，2008.

編辑/金昊天