1例PICC置管致新生儿胸腔积液的护理

吴小红　周敬华

摘要：目的 总结1例经外周置入中心静脉导管（PICC）致新生儿胸腔积液的护理。方法 回顾性分析我科于2015年12月收治的1例PICC置管致新生儿胸腔积液患儿的病例资料。结果 本例患儿住院疗程21d，体重顺利增长，痊愈出院。结论 置管后严密观察病情变化，合理的给氧，纠正低氧血症，X线摄片定位导管位置，及时停止使用PICC，拔出导管，改用外周静脉营养，必要时的胸腔穿刺抽出积液，解除压迫，可减少并发症的发生。

关键词：新生儿护理；经外周中心静脉置管；胸腔积液

经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC）是指采用引导针经外周静脉穿刺，将1根由硅胶或聚氨酯等材料制成、标有刻度的中心静脉导管插入，并使其顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管置入技术[1]，但是在使用过程中很可能会导致多种并发症的出现，如果对其处理方法不当，会对患者的治疗效果产生不利影响，增加患者的痛苦和经济负担[2]，我科2015年12月收治1例PICC置管致新生儿胸腔积液患儿，经过及时抢救治疗及护理收到满意的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

选择2015年12月收治1例PICC置管致新生儿胸腔积液患儿，男，孕30w，第3胎，第3产，三胎之小，入院体重1350g。早产后30min收入新生儿重症监护室，患儿于入院第2d经右侧贵要静脉行PICC穿刺术，胸部X线摄片示导管管头位于7/8椎间隙水平，予调整PICC位置后，复查胸片导管管头位于第4胸椎水平后给予输入营养液，第4d鼻导管吸氧下出现呼吸促50～66次/min，吸气性三凹征，SPO2降至85%，并逐渐加重，全身皮肤出现花斑，立即改为经鼻高流量吸氧，床旁胸部超声及胸部X线检查提示右侧胸腔积液，医生遂行胸腔穿刺，抽出乳白色液体25ml，常规送培养。并拔出PICC导管，建立外周静脉通道，第2d复查胸片提示双侧胸腔未见明显积液，胸腔积液已吸收，患儿呼吸困难缓解，停经鼻高流量吸氧。继续常规治疗，外周静脉营养。经外周静营养18d后顺利达到全胃肠道营养，体重达1720g出院。

2 护理

2.1机械通气纠正低氧血症。当患儿在使用PICC过程中出现呼吸困难加重、SPO2下降时，应先改善通气纠正缺氧问题，再来结合相关检查找原因，排除并发肺炎或肺炎加重。确定PICC位置，观察是否有胸腔积液。本例患兒在出现呼吸困难加重时，及时改为经鼻高流量吸氧，SPO2维持在90%～93%。

2.2胸部彩超、X线摄片确定导管位置协助确诊。患儿出现呼吸困难，SPO2下降，改变吸氧方式后呼吸困难缓解不明显，应立即行床胸部彩超，X线摄片来确定PICC导管位置，观察有无胸腔积液。本例患儿检查结果均提示右侧胸腔积液，导管位于第4胸椎。

2.3协助医生胸腔穿刺。护士准备好胸腔穿刺用物，患儿取半卧位有助于积液位于胸腔最低处，以胸部腋前线第6肋骨上缘为穿刺点，常规皮肤消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，针尖以和胸壁呈45°的角度刺入皮肤，抽出胸腔积液，留标本送检。操作中注意观察患儿生命体征，安抚患儿，保持安静，防止损伤肺组织。术后穿刺点压迫止血，无菌纱布覆盖穿刺点。观察患儿呼吸困难有无改善来调整吸氧方式。本例患儿，胸腔穿刺后抽出乳白色液体约25ml，留取标本送检，穿刺后解除压迫，呼吸困难明显缓解。胸水实验室检查结果示乳糜试验阳性，诊断胸腔积液。

2.4及时停止PICC输液，拔出导管，改为外周静脉营养。胸腔穿刺抽出乳白色液体，实验室结果提示乳糜试验结果阳性，医生考虑为PICC致营养液外渗，立即停止使用PICC，并拔出导管，检查导管是否完整，长度是否与预留置导管长度一致，留取导管尖端送培养。穿刺点用无菌纱布压迫止血，无菌敷料覆盖。做好记录。观察穿刺点有无渗血渗夜。

3 预防措施

3.1正确选择穿刺静脉及穿刺肢体。PICC穿刺前需预测量穿侧长度，推荐首选贵要静脉，贵要静脉粗直且静脉瓣较少。在测量体表长度时，将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节外加0.5～1.0cm为测量长度[3]。置管后避免上肢过度活动，以免导致导管尖端异位。

3.2导管尖端定位准确。现在越来越多的学者认为初期应用简单X线摄像技术，联合应用超声心动图是评估新生儿PICC导管尖端位置的金标准。但由于技术性困难和人员缺乏，以及感染的可能性，所以国内还是以传统的X线定位为准[4]。X摄片是患儿上肢的位置与导管末端的位置密切相关，上肢外展内收时，导管走行位置可发生一定的移动一般在2cm以内[5]，所以X摄片时要保持上肢内收体位。有研究提倡将导管尖端置于上腔静脉的下1/3段至上腔静脉与右心房交界区，以心影右上缘作为导管尖端的定位标志，可以减少并发症的发生[6]。导管尖端应定位于上腔静脉中下段，导管末端位于任何其他位置则称为异位[7]。本例患儿穿刺成功后X线摄片时右手处于外展体位，胸部X线摄片示导管管头位于7/8椎间隙水平，于调整PICC位置后，复查胸片导管管头位于第4胸椎水平，未再做调整。

3.3 PICC导管妥善固定，防止异位 PICC的固定，重要的是敷贴和圆盘的固定。敷贴边缘与圆盘边缘平齐，先用胶布将圆盘横向固定一次，再在圆盘边缘交叉固定一次，外露导管呈S型，圆盘固定在穿刺点下方。对于活动度较多的患儿应适当固定穿刺侧肢体，更换敷料时防止导管脱出。一旦发生导管脱出，应加强观察，行X线摄片，重新定位。

3.4置管后的病情观察。在使用PICC过程中，尤其是经过调整过位置，位置偏浅的PICC，密切观察病情变化，在出现不明原因SPO2下降，呼吸困难加重，听诊双肺呼吸音降低时，及时跟医生沟通，协助进行胸部X线摄片，B超检查，排除是否有PICC渗漏导致胸腔积液的可能。本例患儿在使用第4d就及时发现胸腔积液，并进行胸腔穿刺，缓解了呼吸困难，预防了病情进一步加重。

4 小结

PICC置管术已在早产儿中广泛应用，但置入PICC后可引起导管阻塞、机械性静脈炎、感染、导管脱出（或缩进）、导管异位、血栓形成等并发症[8]，胸腔积液是PICC严重并发症之一。近年来PICC置管导致液体渗出引起胸腔积液较多见，所以PICC术后严密监测 、正确的导管维护是减少和预防并发症的保证，发生并发症时积极的抢救和处理是抢救成功的关键。

参考文献：

[1]石漆，谢少清.新生儿PICC置入技术的研究现状[J].护理学报，2010，17（5A）：31.

[2]刘志刚，雷凡，夏中元.中心静脉置管位置异常的临床分析[J].中国现代医学杂志，2006，19（4）：29.

[3]刘兆艳，陈超.置管侧肢体活动对PICC尖端位置影响的研究[J].中国当代医药，2014，21（6）：149-150.

[4]杨凡，孟庆娟，姜红，等.早产儿导管尖端定位的研究进展[J].护理研究，2014，28（12）：4481-4482

[5]Forauer A R，A lonzo M.C hange in p eripherally inserted central c ath eter tip p o sitio n w ith ab du c tio n an d add u ctio n of the upper extrem ity[J].J V asc Interv R adiol，2000，11（10）：I315-I3I8.

[6]芮冶昊，薛幼华，黄道花.两种PICC尖端定位法的效果比较[J].现代医学，2013，41（2）：927-928.

[7]陈玉瑛，纪平，唐玲，等.极低体重儿PICC导管定位的临床处理[J].护士进修杂志，2008，23（21）：2004-2005.

[8]Gau M L，Chang C Y，Tian S H，et al.Effects of Birth Ball Exercise on Pain and Self -efficacy during Childbirth：A Randomised Controlled Trial in Taiwan[J].Midwifery，2011，27（6）：293-300.

编辑/安桦