全胸腔镜下肺叶切除术78例临床治疗分析

李峰　唐忠　刘坚

摘要：目的 探讨全胸腔镜下肺叶切除术的方法、安全性和疗效，并总结其临床应用经验。方法 对78例患者进行全胸腔镜下肺叶切除术治疗。结果 70例顺利完成全腔镜下肺叶切除术，8例中转开胸手术。手术时间（157±34）min，术中失血量（210±54）ml。全部病例无围术期死亡，术后住院时间（9.7±4.5）d。结论 全胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小、恢复快、安全可靠的特点，是治疗肺部疾病重要方法。

关键词：胸腔镜手术；肺叶切除术

Abstract：Objective Investigate the method，safety and efficacy of completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy，and summarize the clinical experience.Methods 78 patients were underwent completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy.Results 70 patients were carried out successfully，8 patients were forced to open thoracotomy.The average surgical duration was （157±34） min，and the average bleeding amount was （210±54） ml.There was no dead case during the operation period.The postoperative hospital stay was （10±14） days.Conclusion Completely video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy with less trauma and quick recovery，safe and reliable characteristics，is an important method to treat lung diseases.

Key words：Thoracic surgery；Video-assisted；Pulmonary lobectomy

自1992年Parkin等首次报道胸腔镜肺叶切除术后[1]，20多年来，胸腔镜肺叶切除术越来越多应用于临床，目前已成为肺部疾病的主要治疗方法之一[2]。 我科自2013年下半年开始逐步开展胸腔镜下肺叶切除术，并逐步掌握了全胸腔镜下肺叶切除术的方法。2013年12月～2014年07月，本院共为78例患者施行全胸腔镜下肺叶切除术，取得满意临床效果，现就其临床应用经验总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 78例患者中男56例，女22例；年龄41～78岁，平均（58.3±7.2 ） 岁。其中，肺部结节肿块样占位病变68例（87.2%），最后病理诊断原发性肺癌58例，分期在I-Ⅱ期；孤立性转移性肺癌2例，均为直肠癌术后转移；炎性假瘤4例，肺结核4例。支气管扩张症伴咯血5例（6.4%），毁损肺（严重肺挫裂伤）3例（3.8%），其他2例（2.6%）。病变位于右上肺11例（14.1%），右中叶18例（23.1%），右下叶15例（19.2%）；病变位于左上肺14例（17.9%），左下肺20例（25.7%）。术前影像学检查均明确病变局限在单个肺叶，其中考虑肺癌者需排除有无其他器官转移。

1.2方法

1.2.1麻醉与体位 本组病例均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，单肺健侧通气；健侧90°卧位，双上肢肘关节屈曲上举，躯体略后倾。术者及扶鏡手站于患者腹侧，第1助手站于患者背侧。

1.2.2切口选择 胸腔镜套管戳孔位于第7肋间或第8肋间腋中线，长约1.5 cm；上肺手术主操作孔位于第4肋间腋前线，长度与肺部占位病变大小相当；辅助操作孔位于第8或第9肋肩胛下角线，长约1.5 cm；必要时加行第5肋间腋中线小口，长约0.5 cm，放入吸引器以利更好暴露。术者完全在监视器下用胸腔镜器械进行操作，不用肋骨撑开器。

1.2.3手术要点 手术原则同常规开胸手术，术中均行解剖性肺叶切除。手术时首先放入30°胸腔镜探查胸腔情况。配合使用电凝钩、超声刀、腔镜用直线型切割缝合器等处理肺叶动脉、肺静脉、支气管及叶间裂。具体处理顺序视探查情况具体有所不同，尤其是叶间裂发育不全或者粘连重的病例，按照单向式切除法[3]进行手术。对于术前未明确诊断的肺部占位性病变，占位病变位于肺叶周边者，常规先行楔形切除，送快速冰冻病理检查，如为恶性肿瘤，常规行肺叶切除及淋巴结清扫术。如占位病变位于肺实质深部，不宜行术中病理检查，直接行肺叶切除术。手术切除标本置入标本袋（橡胶手套制作）中，经主操作孔取出，必要时延长主操作孔。

2 结果

全组70例（89.7%）顺利完成全腔镜下肺叶切除术，8例（10.3%）中转开胸完成手术，其中4例因游离肺血管出血（主要为淋巴结与肺血管致密粘连），3例因患者不能耐受单肺通气，1例因腔镜器械问题。手术时间（187±34）min，术中失血量（210±54）ml。全部病例无围术期死亡，术后住院时间（9.7±4.5）d。术后疼痛轻微，口服非甾体镇痛药物缓解。本组发生的并发症有肺不张、心律失常、胸腔积气积液等并发症，治疗后均痊愈，本组无死亡病例。

3 讨论

目前外科手术正逐步深入地进入微创时代，随着电视胸腔镜相关设备的进展，胸外科微创技术越来越广泛的运用于胸部疾病的诊断和治疗。据国外相关资料显示，近几年欧美国家全电视胸腔镜下肺叶切除术占肺叶切除病例总数的20%～90%[4-5]。目前，全腔镜肺叶切除术已广泛运用于一些肺部良性病变以及肺癌的治疗。解剖性肺叶切除术是治疗多种肺部疾病，配合淋巴结清扫更是治疗早期肺癌的标准手术方式。和传统开胸手术比较，全胸腔镜下肺叶切除术创伤小，术后疼痛轻；视野清晰，精细操作具有更好的指向性；切口小，恢复快；并且治疗效果与传统开胸手术无明显差异[6]。

切口的正确选择是成功全胸腔镜手术的前提。目前主流以“三孔法”为主，甚至出现了“单孔”胸腔镜手术[7]。切口的选择与患者体型及病变位置关系密切。不管何种切口，原则均要充分暴露手术视野，方便手术操作，手术器械不能相互影响，尤其是直线切割缝合器的便利操作。我们多采用3～4个操作孔，所有操作孔均指向肺门位置。此外，使直线切开缝合器置入时与肺门近乎平行[8]，方便对肺血管的处理，减少意外损伤。腔镜孔一般位于第7或第8肋间腋中线靠后位置，辅助操作孔可选择在第7或者第8肋间的肩胛下角线，主要用于放置肺叶牵引器械，与腔镜孔同一肋间可以减轻术后疼痛。主操作孔的选择不同肺叶手术有所不同，上叶一般在腋前线第4肋间，中下肺叶在腋前线第5肋间。有时我们也在第5肋间腋中线另作一小孔放置吸引器，充分发挥吸引器的作用，避免与其他器械“打架”相互影响。

肺血管的处理是全胸腔镜下肺叶切除术的关键，一旦处理不当可导致大出血。处理肺血管时要根据粘连、肺血管分支情况及肺裂发育情况决定具体处理顺序，保证手术安全为前提。一般来说优先处理位置较浅的肺静脉。左肺上叶和右肺中叶可先处理支气管再处理动脉，其余肺叶优先处理动脉各分支再处理气管。如果肺裂发育差，按照单向式肺叶切除术方法，按肺静脉、 支气管、 肺动脉的顺序处理，最后使用一次性腔镜内切割缝合器处理分化不全的叶间裂。处理血管时要充分打开血管鞘膜，使血管充分“骨骼化”。牵拉肺叶时要力度适中，既要充分暴露血管，又要防止过分牵拉撕裂血管，尤其在血管脆性较大的老年病人要特别小心。打开鞘膜游离血管长度要充分，避免直线切割缝合器穿过时割裂血管。放置直线切割缝合器时，尽量使器械切割切面与血管保持垂直，击发吻合器时保持器械稳定。肺动脉分支分散且粗细不一，宜逐支分别处理，我们多采取镜下丝线结扎处理，不恰当的使用钛夹或Hemlok夹阻断近端，反而会阻碍后续的手术操作。遇血管旁的淋巴结时应特别小心，尤其是钙化淋巴结，通常与血管壁粘连致密，必要时果断转开胸手术。术中如遇到血管出血，应沉着冷静，先用纱布压迫，如果镜下处理困难立即中转开胸。

全胸腔镜肺叶切除术操作难度高，需要术者有熟悉的解剖知识和丰富的开胸肺叶切除手术经验，以及良好的腔镜使用经验。对于初学者可经过腔镜训练器练习手感，逐步从腔镜下肺大疱切除过渡，经过胸腔镜辅助小切口手术直到全胸腔镜下手术。胸腔粘连不是手术绝对禁忌证，如非致密胼胝样粘连，也可行全胸腔镜下肺叶切除术。全胸腔镜下手术均需要准备传统开胸手术器械，以备不时之需。

经过国内外长期实践，全胸腔镜肺叶切除术是一项可靠、安全的微创胸外科手术。目前已经出现了全胸腔镜下肺叶袖形切除术，双袖形切除术[9]等高难度手术，势必极大拓展胸腔镜在胸部疾病诊疗中的作用，全胸腔镜肺叶切除术在胸部疾病治疗的适应症会越来越广泛。

参考文献：

[1]Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002[J].CA Cancer J Clin，2005，55（2）：74-108.

[2]陈焕文，杜铭，吴庆琛，等.单操作孔胸腔镜手术治疗肺部周围性、孤立肿瘤[J].重庆医科大学学报，2010，35（3）：469-470.

[3]刘伦旭，车国卫，蒲强，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].心血管外科杂志，2008，24（3）：156-158.

[4]谢远财，乌达，刘继先，等.全胸腔镜肺叶切除手术初步探讨[J].罕见疾病杂志，2010，17（2）：4-6.

[5]McKenna RJ Jr，HouckW，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1100 cases[J].Ann ThoracSurg，2006，81（2）421-425.

[6]Kim K，Kim H K，Park JS，et al，Video-assisted thoracic surgery lobectomy：single institutional experenice with 704 cases[J].Ann Thorac Surg，2010，89（6）：2118-2122.

[7]初向阳，薛志强，张连斌，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道[J].中国肺癌杂志，2010，（1）：19-21.

[8]李运，杨帆，刘彦国，等.全胸腔镜肺叶切除术中血管的处理[J].中华胸心血管外科杂志，2010，26：54-55.

[9]宋志芳，马林，刘柏林.华西医院成功开展世界首例“全胸腔镜支气管肺动脉双袖式成形肺癌切除术”[J].中國胸心血管外科临床杂志，2012，19（4）：357-357.

编辑/张燕