不同方法治疗中老年性膝骨关节炎的研究进展

2016-10-14金芳梅

医学信息 2016年7期

金芳梅

摘要：从中医、西医角度出发，总结近5年中老年性膝骨关节炎的治疗方法，目前，主要包括中医中药、针灸、针刀及西医西药等，提示对该病的治疗及预防。

关键词：中老年性膝骨关节炎；方法；中医；西医；综述

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨关节炎中的一种常见病、多发病，又称为退行性膝骨关节炎，好发于中老年人。据流行病学显示，我国大于55岁的人群中约60%有X线膝骨性关节炎表现，65岁以上老年人膝骨关节炎的发病率可达85%[1]。其主要临床表现为局部疼痛、关节僵硬、间歇性跛行等。据世界卫生组织估计，到2020年将成为第四大致残性疾病[2]，严重影响患者的生活及日常活动。目前，治疗方法主要是保守疗法及手术疗法。现将近5年中老年性膝骨关节病的治疗方法综述如下：

1 中医内治方法

祖国医学认为KOA的发病主要与肝脾肾三脏密切相关，老年人肝肾不足，筋脉失养，是本病发病的根本基础。临床治疗根据辨证不同，治疗方案也不一，目前，KOA的辨证有肝肾亏虚型、气阴两虚型、寒凝血瘀型、肝肾亏虚型[3]，中医内治用药重在温热补虚以治病求本。张静宇[4]对60例肝肾亏虚型KOA患者运用骨痹方（独活、桑寄生、怀牛膝、杜仲、党参、白芍、秦艽等）进行临床观察，其疾病总有效率为93.30%、中医症状疗效比较总有效率为93.30%。李建斌等[5]口服仙灵骨葆胶囊（淫羊藿、续断、补骨脂、地黄、丹参、知母等）用于预防和治疗中老年肝肾亏虚之骨关节炎疗效显著，总有效率为91.31%。蒋怡烨[6]对40例肝肾亏虚证KOA患者运用独活寄生汤（独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛等）进行疗效观察，独活寄生汤能有效改善膝骨关节炎肝肾不足证患者的临床症状、关节功能和中医证候。金桥等[7]对110例患者运用自拟补肾健骨方（熟地20g，生黄芪 20g，淫羊藿 20g，杜仲20g，菟丝子15g，山茱萸 15g，当归 15g，川芎15g）等治疗膝骨性关节炎临床观察，治疗3个月临床疗效比较总有效率为78%。

验方作为临床医师治疗某一种疾病时的经验方，在治疗时起到关键的治疗作用，如由克举等[8]运用疏肝活血散治疗膝骨关节炎与西药氨基葡萄糖对比，采用 WOMAC骨关节炎指数评分治疗前后差异显著（P<0.05）。刘付强[9]采用活血祛瘀胶囊治疗60例膝骨性关节炎，结果临床治愈率为56.67%，总有效率90%。刘太建等[10]運用风湿定痛汤治疗KOA患者296例，经对照后发现两组比较P<0.05，治疗组疗效优于对照组。

2 中医外治方法

2.1针刀常规疗法牛时季[11]用针刀治疗40例KOA患者用四号针刀行手术操作时在轻柔手法的前提下针刀体垂直于皮面刺入到达骨面。术后常规予弹力绷带加压包扎，嘱患者卧床休息6h以上，1w内避免剧烈活动。其总控显率为75.0%，优于关节腔注射玻璃酸钠对照组。张自国[12]对25例KOA患者行小针刀治疗，于患者关节周围存在明显压痛感的部位进刀，主要包括胫腓骨副韧带、髌内外侧支持带以及髌下脂肪垫等，先行纵行松解剥离，然后行横行松解剥离，每侧患膝采用针刀治疗约2处，其总有效率为96%，优于玻璃酸钠关节腔内注射。

2.2针刀结合其他疗法王弟红等[13]运用“膝五刀”（内膝眼、外膝眼、髌上囊、髌下囊、胫骨粗隆皮下囊）结合玻璃酸钠灌注治疗25例70～76岁KOA患者，治疗后4个月VAS评分为（1.0±0.79）。朱崇安等[14]对145例40～75岁KOA患者运用五指定位法（掌根正对髌上囊，中指正对髌韧带中部，食指对应内膝眼，无名指对应外膝眼，拇指正对胫侧副韧带起点及股内侧肌下段，小指对应腓侧副韧带及髂胫束行经路线，食指下4cm内后缘3cm为鹅足囊点）配合手法治疗，其在改善患者的临床症状、体征及治愈率等方面，与针灸、手法及口服药物组比较疗效更显著，具有显著性差异（P<0.01）。张晓峰等[15]运用针刀结合中药离子导入（药物组成：川牛膝、延胡索、川芎、秦艽、海桐皮、五加皮、透骨草、伸筋草、艾叶、红花、防风各15g）治疗80例KOA患者，结果显示：80例患者治愈14例，占17.50%；显效31例，占38.75%；好转34例，占42.50% ；无效1例，占1.25% ；总有效率位98.75%。

3 针灸疗法

3.1针灸疗法马磊等[16]针刺太冲、太溪、太白治疗30例46～72岁KOA患者，治愈16例，显效13例，无效1例，总有效率为96%，优于对照组常规取穴穴位。邓镜明等[17]对35例KOA患者进行隔盐灸：（肝肾亏虚型患者穴位是：内外膝眼、曲泉、鹤顶、膝阳关、太溪、阳陵泉、绝骨）。总疗效比较西药组（布洛芬缓释胶囊，中美史克生产）总有效率为74.29%，隔盐灸组总有效率91.43%，两组比较P<0.05，有统计学意义。

3.2针灸联合其他疗法李千[18]运用温针灸加中药（独活、桑寄生、骨碎补鸡血藤等）治疗80例KOA患者，两个疗程后有效率为95%，优于对照组（电针配合特定电磁波治疗器）。林琳等[19]补肝肾强筋骨基础方（土茯苓、白芍各30g，穿山龙20g，生黄芪24g，当归12g，骨碎补、蚕砂、白术15g，海桐皮、威灵仙、川牛膝各18g，乌梢蛇10g）与针灸治疗联合治疗平均年龄为66.5岁，平均病程为18.5年的KOA患者，结果显示，治疗组总有效率为97%，对照组总有效率77%。潘思安等[20]通过针刺结合骨肽穴位注射治疗17例肝肾亏虚型KOA，结果表明此型KOA以针刺加骨肽穴位注射方法疗效优于骨肽穴位注射组和普通针刺组。

4 西医疗法

4.1药物疗法主要包括抗炎止痛药、非甾体类消炎药及激素类药物。其中抗炎止痛药中的对乙酰氨基酸是《骨关节炎诊断及治疗指南》推荐的首选药物。李军[21]对96例平均（62.1±3.6）岁KOA患者进行分组，治疗组使用盐酸氨基葡萄糖胶囊（750mg/次，2次/d），对照组使用美洛昔康片（7.5mg/次，2次/d）治疗，均治疗6w，治疗组总有效率为91.7%，对照组总有效率为89.6%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组不良反应发生率分别为4.2%和16.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。路莹等[22]运用玻璃酸钠联合曲安奈德治疗中老年KOA，观察组44例平均年龄（67.6±3.3）岁，予以玻璃酸钠2ml和曲安奈德25mg联合关节腔内注射，1次/w，连用3w，再单纯注射玻璃酸钠2w，共5w。对照组予以单纯玻璃酸钠2ml膝关节腔内注射，1次/w，共5w。结果比较近期和远期疗效观察组无明显统计学差异（P>0.05）。

4.2手术疗法

4.2.1膝关节镜下关节清理术梁现会等[23]对56例KOA患者采用关节镜下半月板修复、增生滑膜切除、游离体及破碎软骨摘除、切除部分骨赘及外侧支持带松解、术后关节中药熏洗等。术后根据疗效评价标准评价疗效，本组共62个膝，优21个，良24个，可11个，差6个，总有效率90.3%。陈为坚等[24]对136例（155膝）KOA患者进行回顾性观察，对比膝关节镜下清理术（A组）、钻孔减压术（B组）、膝关节镜下清理结合钻孔减压术（C组）和保守治疗组（D组）四种方法治疗的疗效。术后随3个月～1年，采用VAS评分，3个月内，A组和C组的活动性疼痛改善均明显优于D组（P<0.05）； B组和C组的休息疼痛改善均明显优D组（P<0.05）；A、B、C组三组的行走功能改善均明显优于D组（P<0.05）。6个月内，C组的活动性疼痛改善明显优于D组（P<0.05）；B组和C组的休息疼痛改善均明显优于D组（P<0.05）；而C组的行走功能改善明显优于D组（P<0.05）。1年以上随访，各组休息痛、静息痛和行走功能无明显差别（P<0.05）。

4.2.2关节置换李帅垒等[25]选取行膝关节表面置换术的KOA患者186 例（211膝），术后1个月、3个月、6个月、1年分别随访1次，以后每年复查1次，并选取术前和术后6个月的评定结果进行比较分析。所有患者均获得随访，随访时间为49～78个月，平均（60.8±12.2）个月，186 例患者关节活动度（ROM）及随访的影像学结果均良好，假体无松动，假体分区部位未见透亮区及医学骨水泥断裂带。

5 其他疗法

5.1健康宣教及生活指导向患者提供关于KOA的资料并给予正确的锻炼姿势及减肥建议，对KOA患者关心的疼痛和活动障碍着重阐述，让患者保持乐观情绪，缓解抑郁状态，避免不良姿势、受凉受潮等危险因素，保护病变关节。

5.2运动疗法运动锻炼包括关节松动训练、股四头肌肌力等张等长训练、直腿抬高和股内外侧肌群训练等。李宁等[26]认为在炎症稳定期，可进行适当的运动以活动关节、锻炼肌力及预防关节的变形。而在疾病早期，即使存在明显的炎症，也应采用股四头肌等长训练，因为等长训练不需要活动关节，尤其适用于老年人或股四头肌肌力较弱或者关节肿胀、疼痛、积液明显的患者。因此，通過观察患者步态，了解膝关节的稳定情况，对于治疗方案的选择具有重要的指导意义。

5.3蜡疗蜡疗是医用蜡溶解作为温热的介体，热敷于局部或将患部浸入蜡液中的理疗方法。通过将热量传入机体，充分发挥其机械压迫而将有效成分导入机体来治疗疾病的一种方法。石蜡的导热性小，热容量大，有很大的可塑性，其黏稠性和蓄热性能较好，通过扩张局部的毛细血管，以增加其通透性，促进局部渗出的吸收，从而消除肌痉挛和增加软组织的伸展性，以达到消炎止痛的目的。蜡疗疗效明显、不良反应发生率低、患者依从性高，认为是一种安全有效的保守治疗手段。蒋东生[]等运用蜡疗结合短波治疗膝骨性关节炎与口服双氯芬酸钠对比，结果疗效显著（P<0.05），不良反应发生率低，优于口服药物治疗。

6 小结

KOA属于祖国医学“痹症”、“骨痹”、“痛痹”、“膝痹”范畴[28]，根据病因病机分为4型，膝骨性关节炎为正虚邪实证，中老年人多由肝肾亏虚，筋骨失养所致。杨青梅[29]对2994例膝骨关节炎患者进行分型，其中，肝肾亏虚证所占746例，构成比为24.91%。KOA 本质为虚证，尤其是肝肾亏虚，所以，膝痹病必然存在肝肾亏虚。中老年人有具有多种慢性疾病，多病体虚，劳损过度，治疗当以滋养肝肾为主。

参考文献：

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[2]李强，张庆民.膝关节炎临床多种手段综合治疗的效果分析[J].中国现代药物应用，2013，7（3）：39-40.

[3]勾巍.中西医治疗膝骨性关节炎治疗概况[J].实用中医内科杂志，2014，28（6）：182-183.

[4]张静宇.骨痹方治疗膝关节炎肝肾亏虚证的临床研究[D].云南：云南中医学院，2012.

[5]李建斌，刘联华，吴琦明.仙灵骨葆胶囊对膝骨关节炎患者关节液自由基水平的影响[J].内蒙古中医药，2010：3-4.

[6]蒋怡烨.独活寄生汤治疗肝肾亏虚证膝骨关节炎的疗效观察[D].江苏：南京中医药大学，2014.

[7]金桥，牛志军.自拟补肾健骨方治疗膝骨性关节炎临床观察[J].四川中医，2015，33（5）：130-131.

[8]由克举，由莉萍.疏肝活血散治疗膝关节骨性关节炎57例[J].河南中医，2012，4.

[9]刘付强.活血祛瘀胶囊治疗膝骨性关节炎临床疗效观察[J].光明中医，2011，26（2）：272-273.

[10]刘太建，孙仕润，杜辉君.风湿定痛汤治疗膝骨性关节炎296例[J].山东中医杂志，2011，30（1）：17-18.

[11]牛时季.小针刀疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].新疆中医药，2014，32（4）：43-44.