家庭医生落地有多难

赵卓+张遥

家庭医生的收入和签约人数相关，只有提供好的医疗技术和服务，才有更多的家庭愿意和你签约，这种收入分配机制使家庭医生有动力提供更多有价值的服务，也让医生和患者的利益统一起来。

“分级诊疗如果能落到实处，看病难的问题就能得到解决，医改就有了实质性的进展，甚至说完成了一半;同样，家庭医生若是落地不畅，看病难的问题就得不到解决，并加剧看病贵的问题，这是一个连锁反应。”北京大学国家发展研究院教授、国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩说。

根据国务院医改办牵头、国家卫生计生委等五部委印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，2016年将在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达30%以上;到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系。

然而，家庭医生的落地并非易事，人手、资金、医保、药品、安全、覆盖率……一个个难题亟待解决。家庭医生能否承担起“健康守门人”的作用？巨大的全科医生缺口如何填补？家庭医生制度能否起到撬动医改的预期作用？

分级诊疗的基石

“对于医联体内的成员单位，我们建立了辅助检查一单通、急重症患者24小时全程陪诊、陪检等绿色通道，现在每年医院都有干余名医联体医院转送的患者前来就医，但是患者分流并不理想，首诊难以流向基层。”辽宁省阜新市中心医院院长刘长江说。

作为一家三级甲等医院，阜新市中心医院与80多家成员单位组成医联体，但是实践中，双向转诊多为“向上转诊”，而“基层首诊”和“向下转诊”则难以实现。

过去十多年被认为是公立医院，特别是公立大医院的“黄金时代”，由于得到政策的倾斜，大医院得以不断兴建大楼、扩充病房、展开医疗设备竞赛、拥有最好的医生资源。

在这种情况下，2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出“社区首诊、双向转移、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，即按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，形成“首诊在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局，以此解决医疗卫生领域的种种矛盾，优化医改环境。

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年也曾公开表示：“基层首诊，就是要把健康责任实行连续性的、责任式的管理。这种服务模式必须建立。现在医患关系是短暂的关系，是以疾病为中心的关系，它是不连续的，没有责任制的关系。实际上，真正整合型的医疗卫生体系的国际改革趋势，就是要变短暂关系为连续性的、责任制的关系，就是签约。”

如果要实现《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出的目标，通过家庭医生签约将病人留在基层，就是最关健的一步。

全科医生匮乏

家庭医生全面落地最大的难题就是全科医生的匮乏。目前，全国在册医师共有280多万人，按照每千人口的医生比例，在2013年时已达到了2.06人，这一比例低于美国和欧盟，但与全球均值对比已经不低。而按照中国医师协会的统计，近年还在以4.4%的比例增长。也就是说，基本具备了推行家庭医生制度的条件。

但是，据国家卫计委的统计数据，截至2015年底，我国培训合格的全科医生只有18.9万，其中7.3万医师在城市的社区卫生服务中心提供服务，还有8.1万大概在乡镇卫生院提供服务。全科医生只占医生总数的6.6%，而在欧美等发达国家，这一比例高达30%。

按照《意见》提出的“实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”的目标来测算，到2020年，我国全科医生的数量应达到35万人，这意味着，我国全科医生缺口将近17万，“十三五”期间必须每年增加3.4万名全科医生。如果按照小康社会的标准，每2000名居民应该有一名家庭医生计算，中国则需要约70万名家庭医生。国家卫计委基层卫生司副司长诸宏明曾坦言：“从整体来看，全科医生数量还不是很多，离理想数字还有较大差距。”

重新培养全科医生也不容易。根据2011年7月发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，规范化培养一名全科医生需要8年时间。但由于全科医生薪酬待遇低、培养及晋升体系不完善等问题，又导致很多医学院在招收全科医生时就面临生源不足的尴尬，于是全科医生的培养陷入恶性循环。

对此，中投顾问医药行业研究员刘伟说，解决全科医生缺口的问题需要依靠国家积极引导，加大全科医生培育力度，在编制、在职培圳、晋升、薪酬福利等方面，向全科医生倾斜，调动全科医生的学习积极性。

刘国恩说：“中国有94%的专科大夫，但95%的病人实际上并不需要专科大夫会诊服务，也更不需要手术服务。我们应该鼓励三甲和二甲医院的专科大夫转型，通过解放医生来实现医生职业转型、事业转型的基本目标，最后完成分级诊疗的中心任务。”

家庭医生三道坎

尽管家庭医生的落地有利于促进基层首诊，提高慢病下沉的积极性，最终实现分级诊疗的就医格局，但从目前试点的情况来看，除了全科医生的缺位，其他情况也不容乐观。

北京从2010年起在东城、西城试点，2011年起在全市推广“家庭医生”式服务。6年的时间过去了，家庭医生签约率虽然报表上达到了33%，但实际上，当下不少社区居民是在不知情的情况下“被签约”，很多“健康档案”随着居民的搬迁或者医生的调离成了“死档”。

更有业内人士透露，根据不同的项目，一份健康档案政府每年补贴40-150元不等，仅此一项，一个社区卫生服务站每年就有近百万元的收入，部分社区或乡镇卫生服务站为了骗取补贴，也因为签约率的要求，加上人手确实不足，进行造假。

2014年9月海口开展家庭医生服务试点，近两年过去了，海口全市139家基层卫生机构基本全面启动家庭医生服务，21万人签订了协议，签约率达到10%。与此相伴随的，是签约率难以提高，协议中的承诺难以兑现。

同样，广东省目前有14个市正在与医保、物价等部门协商家庭医生签约服务费的问题，但由于缺乏指导，仍处于停滞状态。

家庭医生缘何难落地？第一道坎是药品。

2015年10月，为切实体验患者在社区就医的感受，北京市医院管理局党委书记、局长封国生带领朝阳医院多位专家走进八里庄二社区卫生服务中心出诊，在接诊了一位因肚子疼、腹泻前来就诊的患者后，当封国生开出“柳氮磺胺吡啶”时，医院值班医生表示目前社区没有这种药，随后，他又换成了“乳酸菌素”，社区医院同样没有，最终他开出了消化酶等药物。

由于受到医保政策制约，各级医院报销的药物目录不一致，目前社区基本药物目录共有688种，已覆盖绝大多数常见病、多发病，但仍有许多病人的用药与社区基药目录难对接，社区无法完成连续医疗服务。

对此，刘国恩建议：可以通过大数据分析，哪些药品是患者常用但是社区没有的，通过调整缩短与二级医院用药的落差，提升社区吸引力。

家庭医生落地的第二道坎是安全。

根据要求，签约医生可为空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。但上门服务内容仅包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。而对于其中的具体服务项目，则没有相关的细则进行明确。这就导致家庭医生到底能不能上门行医成为一个模糊概念。

厦门曾有过一个极端的例子：老人眼看不行了，子女去社区找医生，因为社区提倡临终关怀服务，出诊医生到场后给老人输了生理盐水，输液期间老人过世了，事后老人的子女闹起来，称医生输液治死了人，向社区服务中心索要50万元赔偿，最后赔了20万元。这就需要医生树立购买医疗责任险的意识。

家庭医生落地的第三道坎是医保。

随着老龄化程度的加剧，许多老人随子女居住，而医保关系仍在当地。而老年人又是家庭医生服务的主要对象，如果异地报销的难题不能解决，家庭医生服务的有效覆盖势必大打折扣。

“可对签约居民实行差异化的医保支付政策，通过支付手段增强居民签约服务的意愿。”刘国恩建议。

互联网助力家庭医生落地

“总体思路是，大医院砍掉三分之一，我们培养三分之一，再通过互联网解决三分之一，解决基层缺医生的问题。”国家卫计委法制司司长张春生说。

随着4G网络的普及，基于云平台、人工智能、3D打印、智能设备等前沿科技与医疗健康的深度融合，借助移动互联网技术，家庭医生概念在城市将更加容易落地。

中投顾问医药行业研究员刘伟说：首先，只要在网络条件允许的情况下，互联网医疗能够随时、随地地提供基本医疗咨询服务，一定程度上突破了时间和区域的限制;其次，互联网医疗具有分享经济的特点，一些基本的医疗或健康管理常识能够公开共享，缓解全科医生的短缺问题;最后，利用互联网技术，有利于降低家庭医生服务价格，降低看病成本。

自2015年11月起，阿里健康启动家庭医生项目，已经在全国布点了26个地区进行试点工作。目前，阿里健康正在搭建云上医院体系，通过互联网和数据技术，建立由三甲医院、基层医疗机构和家庭医生、医疗服务供应商组成的跨区域医联体分级诊疗网络体系，通过互联网的方式推进中国家庭医生制度。

“我们利用阿里集团的云计算和大数据能力，为家庭医生提供一个可以装在口袋里的病历夹：智能硬件监测的实时指标、病人治疗依从情况、历史处方、问诊记录等医疗数据，将被整合呈献给医生。使医生在问诊开始之前，就有机会‘俯瞰病人的整体健康情况，大幅提高工作效率。让社区医生的服务价值得到体现，并能保证连续的服务，通过平台还能获得更多培训机会，不断提高专业技能。”阿里健康家庭医生事业部总经理王晗说。