糖尿病早期肾病患者血清同型半胱氨酸变化及临床意义

江苏省南京市秦淮区中医医院（210006）汤小勇

近几十年来糖尿病（DM）已成为继心血管和肿瘤之后，威胁人类健康的第三位疾病。糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）主要微血管病变之一，是终末期肾衰的主要原因之一，但DN确切的发病机制目前尚未完全明了。近年来，越来越多的研究发现一种血管毒性氨基酸——同型半胱氨酸（Hcy）是各种动脉硬化性疾病的独立危险因素。临床研究资料已经证实高同型半胱氨酸血症与DM大血管并发症之间存在相关性，但对于其与DN关系的研究不多，结论也不一致。

1 材料和方法

1.1 对象 所有对象均选自我院内2014年10月～2015年4月住院及门诊患者。糖尿病诊断参照1999年WHO标准，所有DM患者均排除1型DM、排除尿路感染和其他肾脏疾病，排除酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷等急性并发症，排除心、脑血管及外周血管等大血管并发症和高血压病。所有研究对象近6个月内均未服用叶酸、Vit B12和Vit B6，DM亚组之间服用二甲双胍及糖尿病视网膜病变患病情况相似，早期肾病判断标准：(1)微量蛋白尿检测：糖尿病患者一定要定期进行微量蛋白尿的检测。微量蛋白尿已经作为国内外通用的糖尿病即将发展或者已经发展到糖尿病肾病的首发症状。如果进行尿常规检查发现尿蛋白阳性或是尿白蛋白的排泄率每分钟大于200μg，可以诊断为糖尿病肾病；(2)肾小球滤过率检查：核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。(3)眼底检查：眼底检查也是糖尿病肾病的早期诊断标准之一，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。具体分组如下：糖尿病组：共141例，①正常白蛋白尿组61例(男31例，女30例)，年龄56～71岁，平均64岁。②微量白蛋白尿组80例(男41例，女39例），年龄55～72岁，平均66岁。正常对照组：共51例(男27例，女24例)，年龄54～69岁，平均65岁，为排除糖尿病、高血压、高脂血症及糖尿病和(或)高血压阳性家族史的健康志愿者，年龄、性别及吸烟情况与病例组匹配。

1.2 标本 所有检测对象均在禁食8～12小时后，坐位清晨空腹取静脉血5ml。分离血清后-20℃保存备用待测胰岛素；所有血清统一编号保存，一批完成测定。另取1 ml血置于EDTA抗凝管中，立即测定糖化血红蛋白（HbA1c），余血立即测定总同型半胱氨酸（tHCY）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（T-CHOL）、甘油三酯（TG）、尿素（BUN）、肌酐（CREA）和尿酸（UA）。在采血前后1周内嘱受试者准确留取24h尿（甲苯10ml防腐），混匀后记录总尿量，取3ml尿置于-20℃冰箱待测尿微量白蛋白。

1.3 仪器与方法 采用酶法测定Hcy（试剂为上海挚诚生物科技有限公司产品，试剂盒提供标准物和质控物），参考范围5～15umol/L，空腹血糖（FPG）、尿素（BUN）、肌酐（CREA）、总胆固醇（T-CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CH）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CH）均为奥林帕斯产品。上述项目均在奥林帕斯AU400全自动生化仪上完成；糖化血红蛋白（HbA1c）用伯乐D10检测；采用电化学发光仪测定血清胰岛素（INS），由贝克曼电化学发光仪ACCESS2完成。所用试剂为厂家专用配套试剂。上述仪器使用前均经过校正，质控物测定结果误差在允许范围之内。检测方法：胰岛素的测定用化学发光法，HbA1c的测定用高效液相色谱法，血清tHCY、尿微量白蛋白（mALB）、FPG、BUN、CREA、T-CHOL、TG、LDL-CH、HDL-CH和UA用全自动生化仪测定。

附表 各组标本测定结果

1.4 统计学处理 使用统计软件SPSS13.0对数据进行统计分析。数据以±S表示，组间差异比较采用t检验，多组组间均数比较用方差分析，组间率的比较应用卡方检验，空腹血清tHcy水平的影响因素用多元逐步回归分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 各组DM患者T-CHOL、TG、LDLCH、HDL-CH、BUN、CREA水平无明显差异（P＞0.05）。糖尿病微量白蛋白尿组血清tHCY水平明显高于正常白蛋白尿组和对照组，P值均＜0.05，具有统计学意义。但正常白蛋白尿组与对照组相比，血清tHCY水平差异无显著性（P＞0.05），DM各组及对照组一般情况和生化指标比较见附表。

3 结论

本研究显示，DM无早期肾病组tHcy与正常对照组相比差异无显著性，而2型糖尿病微量白蛋白尿组血清tHCY水平明显高于正常白蛋白尿组和正常对照组，通过回归分析表明tHcy与DM合并早期肾病有关，提示高tHcy血症可能是DM合并早期肾病的独立危险因素之一。

综上所述，血清tHcy在2型DM合并早期肾病患者体内含量升高，提示tHcy参与了2型DM早期肾病的发病过程，但具体作用机制尚有待进一步研究。本文结果表明测定患者血清tHcy水平对预测及预防2型DM早期肾病具有重要意义，同时为我们在今后2型DM防治上提供了新的思路。糖尿病肾病是糖尿病微血管病主要并发症之一，其发病机制尚未完全明了。近年研究显示[1]，HCY是一种血管损伤性氨基酸，其在DM患者中的血药浓度变化及其在DM慢性并发症发病中的作用已受到人们广泛的关注。但目前关于2型DM患者血HCY的水平报道不一。有研究发现，2型DM患者和健康对照组相比，血HCY的水平差异无显著性[2]，但更多的临床资料则显示，在2型DM患者血HCY水平高于对照组，且HCY的浓度随着DN的进展而明显升高[3]。

肾脏不仅是血浆HCY的排泄器官，也是其代谢器官，糖尿病肾病肾功能下降时，将引起HCY代谢和排泄障碍，导致高HCY血症。Davies等[4]的研究显示，微量白蛋白尿的发生、发展与HCY基础值明显相关，且HCY每增长5umol/L则微量白蛋白尿发生的危险增长1.38倍，认为高HCY血症参与了微量白蛋白尿的发生。本研究发现，HCY与糖尿病病程均是早期糖尿病肾病的独立影响因素，提示高HCY血症可能参与了DN的发生。

总之，本研究表明，在2型糖尿病患者增高的血HCY水平与早期糖尿病肾病之间存在相关性，但其因果关系有待进一步探讨。