手法复位结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折临床研究

王纪坤，曹南娟

泰安市中医二院，山东 泰安 271000

手法复位结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折临床研究

王纪坤，曹南娟

泰安市中医二院，山东 泰安 271000

目的观察手法复位结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的临床疗效。方法根据患者选择将82例骨质疏松性胸腰椎压缩骨折患者分为治疗组43例和对照组39例，治疗组采用手法复位结合经皮椎体成形术，对照组单纯采用经皮椎体成形术，比较2组患者手术前后腰背部疼痛视觉模拟评分（VAS）、伤椎椎体前缘高度和脊柱后凸Cobb角。结果2组患者手术前后VAS、脊柱后凸Cobb角、椎体前缘高度比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术后第2日VAS比较差异无统计学意义（P＞0.05），脊柱后凸Cobb角、椎体前缘高度比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术后第3个月VAS、脊柱后凸Cobb角、椎体前缘高度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论手法复位结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折在改善腰背部疼痛、恢复椎体高度、纠正脊柱后凸Cobb角方面优于单纯经皮椎体成形术。

手法复位；经皮椎体成形术；骨质疏松；胸腰椎压缩骨折

目前我国患骨质疏松症（osteoporosis，OP）的老年患者越来越多，在因骨质疏松症导致的骨折中，骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的发病率最高［1］。椎体压缩骨折发病隐匿，常见的症状为腰部疼痛和脊柱畸形，其次为身高变矮、驼背、呼吸系统障碍等，常因疼痛影响日常生活，甚至因呼吸系统障碍导致老年人死亡。目前临床治疗此病的方法包括平卧位、垫腰枕、手法复位、手术治疗等，手术治疗主要包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）、椎弓根钉棒系统撑开复位内固定术等。本研究观察手法复位结合 PVP治疗椎体压缩性骨折的临床疗效，探讨其可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年10月-2015年3月，收集本院因轻微外伤或无明显诱因导致的骨质疏松性单节段胸腰椎椎体新鲜骨折患者共82例，根据患者选择分为治疗组43例和对照组39例。治疗组男20例，女23例；年龄54～75岁，平均（66.33±2.10）岁；骨折部位T103例、T116例、T127例、L114例、L210例、L33例。对照组男 17例，女 22例；年龄 52～76岁，平均（68.02±1.57）岁；骨折部位T102例、T115例、T128例、L112例、L28例、L34例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中胸腰椎骨折的诊断标准［2］。

1.3纳入标准

①经CT及X线检查确诊；②新鲜单节段椎体压缩骨折；③骨折椎体后壁完整；④无脊髓和神经根受损症状和体征；⑤骨密度T值≤-2.5；⑥签署知情同意书。

1.4排除标准

①不稳定性骨折；②有脊髓及神经根损伤的症状、体征及影像学表现；③合并严重内科疾病，全身状况较差者；④椎体广泛破坏或椎体压缩＞2/3者；⑤非骨质疏松性胸腰椎压缩骨折。

1.5治疗方法

1.5.1对照组单纯行PVP治疗。患者入院后卧硬板床，骨折处垫软枕。术前肌注盐酸哌替啶100 mg，术中监测血压、心电图及血氧饱和度，患者俯卧，头胸部及髂嵴、双腿部下垫软垫以防止腹部受压，透视定位伤椎椎弓根，做好体表标记，常规消毒铺巾，用利多卡因由皮肤至伤椎椎弓根骨膜下麻醉，穿刺针于椎弓根的中上外进针，经椎弓根至椎体前1/3处，调制骨水泥，连接骨水泥注入器，拔出针芯，待骨水泥呈牙膏状，在透视下缓慢注入，注意观察骨水泥在椎体内分布和弥散情况及有无椎管内、神经根管内和静脉渗漏发生，如有发生则停止注射，术后针孔加压包扎。手术前后常规进行骨质疏松治疗，术后卧硬板床，术后第2日在胸背支具保护下下地。

1.5.2治疗组采用手法复位+PVP治疗。患者入院后卧硬板床，骨折处垫软枕。术前肌注盐酸哌替啶100 mg，术中监测血压、心电图及血氧饱和度，患者俯卧，头胸部及髂嵴、双腿部下垫软垫以防止腹部受压，调高手术床的床头及床尾，使其对折约30°，尽量使患者的伤椎位于手术床的对折部，使脊柱呈过伸位，1名助手立于患者头侧，双手把持腋窝处，1名助手立于足侧，双手握住患者的双踝，两助手同时用力，逐渐进行牵引，至一定程度后，助手在牵引的基础上，逐渐将双下肢提起，使肢体悬离床面，得到充分牵引和后伸，术者双手重叠，压于骨折后凸部位，用力下压，按压深度约为4～6 cm，借助前纵韧带的伸张力，将压缩之椎体拉开。整个复位过程似有弹性感，复位过程中需反复询问患者的感受，若下肢出现“触电样”感觉应停止操作。用C臂机观察椎体复位情况，复位不满意者再次进行复位，但不强求完全恢复伤椎高度。手法复位后，手术床放平，行 PVP治疗（同对照组）。手术前后常规进行骨质疏松治疗，术后卧硬板床，术后第2日在胸背支具保护下下地。

1.6观察指标

对2组患者术前、术后第2日及术后第3个月的腰背部疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS）［3］进行比较；患者术前、术后第2日及术后第3个月常规拍X线片，根据X线片人工测量脊柱后凸Cobb角及伤椎椎体前缘高度并进行比较。

1.7统计学方法

2　结果

2.12组视觉模拟评分比较

2组患者术前与术后第2日腰背部疼痛程度VAS比较差异均有统计学意义（P＜0.05），术前与术后第3个月比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明 2种治疗方法均能有效改善患者疼痛；术后第2日2组患者VAS比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后第3个月 2组患者 VAS比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明在改善患者腰背部疼痛方面治疗组优于对照组。详见表1。

2.22组脊柱后凸Cobb角度比较

2组患者术前与术后第2日脊柱后凸Cobb角比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明2种方法均能显著改善脊柱后凸Cobb角；术后第2日及术后第3个月，2组患者脊柱后凸Cobb角比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组能更好地纠正脊柱后凸畸形。详见表2。

2.32组伤椎椎体前缘高度比较

2组患者术前与术后第2日比较差异均有统计学意义（P＜0.05），说明2种方法均能恢复伤椎高度；术后第2日及术后第3个月，2组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组能更好地恢复伤椎高度。详见表3。

表1　2组胸腰椎压缩骨折患者治疗前后腰背部疼痛VAS比较（±s，分）

表1　2组胸腰椎压缩骨折患者治疗前后腰背部疼痛VAS比较（±s，分）

组别　例数　术前术后第2日　术后第3个月VAS　t值　P值　VAS　t值　P值治疗组　43　8.32±0.24　1.57±0.46　-85.310　0.000　0.36±0.35　-122.996　0.000对照组　39　8.30±0.42　1.61±0.55　-60.375　0.000　0.67±0.34　-88.179　0.000 t值　-0.268　0.358　4.060 P值　0.790　0.721　0.000

表2　2组胸腰椎压缩骨折患者治疗前后脊柱后凸Cobb角比较（±s，°）

表2　2组胸腰椎压缩骨折患者治疗前后脊柱后凸Cobb角比较（±s，°）

组别　例数　术前术后第2日　术后第3个月Cobb角　t值　P值　Cobb角　t值　P值治疗组　43　27.16±2.24　15.23±0.46　-34.216　0.000　15.32±0.55　-33.661　0.000对照组　39　26.92±1.42　16.32±0.62　-42.723　0.000　17.11±0.74　-38.260　0.000 t值　-0.573　9.096　12.507 P值　0.569　0.000　0.000

表3　2组胸腰椎压缩骨折患者治疗前后伤椎椎体前缘高度比较（±s，mm）

表3　2组胸腰椎压缩骨折患者治疗前后伤椎椎体前缘高度比较（±s，mm）

组别　例数　术前术后第2日　术后第3个月椎体高度　t值　P值　椎体高度　t值　P值治疗组　43　17.36±0.54　19.85±0.49　23.022　0.000　19.74±0.75　16.893　0.000对照组　39　17.54±0.71　19.24±0.65　11.034　0.000　19.11±0.74　9.561　0.000 t值　1.299　-4.826　-3.823 P值　0.198　0.000　0.000

3　讨论

目前，针对骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗主要包括针对骨质疏松的治疗和针对骨折的治疗两方面。治疗骨折一般采用保守治疗和手术治疗。保守治疗包括平卧位、垫腰枕、手法复位等，但存在卧床时间长，恢复效果不佳、椎体高度丢失等弊端。手术治疗目前主要包括PVP和PKP。PVP借助C型臂等影像学设备，通过椎弓根将骨水泥注入伤椎椎体内部，骨水泥在骨小梁间硬化后增大了伤椎强度，有快速缓解疼痛、增加脊柱稳定性的优点，可以使患者早期活动。但 PVP在恢复伤椎高度方面有欠缺，而且容易出现骨水泥渗漏，杨氏等［4］亦认为PVP只是固定了椎体原有畸形，不能恢复椎体高度、不能纠正脊柱后凸畸形，这会导致脊柱后方软组织张力失衡及脊柱小关节紊乱、退变，造成腰背部后期疼痛。

本研究中，2组患者均能恢复伤椎椎体前缘高度，但无论术后第2日还是术后第3个月，治疗组椎体前缘高度均较对照组更高，这说明伤椎椎体经过手法复位后再填充骨水泥，能有效恢复伤椎高度，且不会出现椎体高度丢失的情况。伤椎高度恢复后，脊椎后凸畸形也随之矫正，本研究中Cobb角的测量结果也证实了这一点。在VAS评分比较中，2组患者术前与术后第2日、术后第3个月比较，疼痛均明显缓解，说明伤椎高度恢复后，软组织张力失衡及脊柱小关节紊乱的情况得以缓解，疼痛随之减轻。2组术后第2日VAS无明显差异，术后第3个月治疗组VAS评分明显低于对照组，说明2组缓解疼痛的短期效果相近，但长期效果治疗组优于对照组，可见解剖结构的恢复对患者具有长远的影响。

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折可归属于中医学“腰痛”范畴。隋代巢元方《诸病源候论》指出：“凡腰痛有五……四曰暨腰，坠堕伤腰，是以腰痛。”提出了腰痛的原因之一为外伤。元代危亦林《世医得效方》提出“双踝悬吊法”的复位方法治疗脊柱骨折脱位；明代《普济方·抑伤门》中指出：“凡腰骨损断，令患人覆眠，以手按损处三时久。”这就是一种过伸性脊柱复位法。

近来有很多学者也对手法复位胸腰椎骨折进行了研究。有研究表明，手法复位可以很好地恢复伤椎的高度，并且复位的过程中可以减小伤椎椎体内的压力，使PVP手术中发生骨水泥渗漏的可能性减小［5］。何氏等［6］采用过伸牵引弹性按压法联合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，与单纯采用PVP比较，在恢复伤椎高度、纠正脊柱后凸畸形、缓解腰背部疼痛和恢复脊柱功能方面，前者优于后者，而且安全性较高。简氏等［7］采用 PVP联合手法复位治疗96例胸腰椎压缩骨折患者，能有效减轻患者疼痛。

但是，由于中医传统手法缺乏公认的规范和客观的定量标准，使之难以成为大家公认的治疗规范。近年来有些学者利用有限元分析方法研究传统手法，取得了一定的进展。李氏等［8］研究表明，过伸复位胸腰椎压缩骨折的过程中，前纵韧带及上下椎间盘逐渐紧张并表现出明显的张应力，小关节部位的上下关节面紧密接触形成了复位的支点，对被压缩的椎体骨质产生纵向的牵张力，从而使之复位。这也从生物力学角度证明了手法复位的科学性。

在PVP基础上发展起来的PKP解决了恢复椎体高度的难题，但是由于其费用高，操作时间长，限制了其在临床的应用。而中医传统手法复位操作简单，安全性高，费用低，疗效好，值得临床推广。

［1］ 陈肖，温清波，彭力平.胸腰椎压缩性骨折的临床疗效评价标准［J］.中医正骨，2012，24（3）：40-42.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：176.

［3］ 中华医学会.临床技术操作规范疼痛学分册［M］.北京：人民军医出版社，2004：10.

［4］ 杨慧林，YUAN H A，陈亮，等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折［J］.中华骨科杂志，2003，23（5）：262-265.

［5］ 谭志宏，鲁鹏，林涌鹏，等.中西医结合治疗高龄重症胸腰椎压缩骨折临床观察［J］.新中医，2012，44（4）：47-49.

［6］ 何升华，马笃军，余伟吉，等.过伸牵引弹性按压法联合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的临床研究［J］.中医正骨，2014，26（3）：25-29.

［7］ 简旭华，曾建红，刘立华，等.经皮椎体成形联合即时手法复位治疗胸腰椎体压缩骨折［J］.中国实用医药，2012，7（7）：34-35.

［8］ 李孝林，任伯绪.过伸复位治疗胸腰椎单纯压缩性骨折的有限元分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（17）：3127-3130.

（修回日期：2016-01-27；编辑：陈静）

Clinical Study on Osteoporotic Thoracolumbar Compression Fractures Treated by Manual Reduction with Percutaneous Vertebroplasty

WANG Ji-kun， CAO Nan-juan
（Taian Second Hospital of TCM， Taian 271000， China）

Objective To observe clinical efficacy of osteoporotic thoracolumbar compression fractures treated by manual reduction with percutaneous vertebroplasty. Methods Totally 82 patients with osteoporotic thoracolumbar compression fractures were randomly divided into treatment group （43 cases） and control group （39 cases）. The treatment group received the manual reduction combined with percutaneous vertebral plasty， while the control group only received percutaneous vertebral plasty. Lumbar back pain VAS scores， vertebral anterior height and spine after convex Cobb angle before and after operation in the two groups were compared. Results There was statistical significance among VAS pain score， spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups （P＜0.05）； There was no statistical significance in VAS score in the two groups on the 2ndday. （P＞0.05）， while there was statistical significance in spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups （P＜0.05）；There was statistical significance among VAS pain score， spine after convex Cobb angle and anterior flange height in the two groups in the 3rdmonth after operation （P＜0.05）. Conclusion Manual reduction combined with percutaneous vertebral plasty can improve the lower back pain， restore vertebral body height and correct spine after contex Cobb angle of osteoporotic thoracolumbar compression fractures， which is better than pure percutaneous vertebral plasty.

manual reduction； percutaneous vertebral plasty； osteoporosis； thoracolumbar compression fractures

R272.968.3

A

1005-5304（2016）10-0031-04

2015-12-31）

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.008