腹腔镜下全子宫切除术与开腹全子宫切除术的比较分析

2016-10-13许沄

中外医疗 2016年25期

关键词：输尿管开腹膀胱

许　沄

江苏省宜兴市人民医院妇产科，江苏宜兴214200

腹腔镜下全子宫切除术与开腹全子宫切除术的比较分析

许沄

江苏省宜兴市人民医院妇产科，江苏宜兴214200

目的探索安全、有效、创伤小的全子宫切除术的手术方式。方法整群选取2013年1月—2014年8月在该院住院符合全子宫切除术指征患者167例，随机分成两组，一组为参照组84例，行腹腔镜下全子宫切除术（TLH），另一组为对照组83例，行开腹全子宫切除术（TAH），分析两组的手术疗效和并发症发生情况。结果TLH组在术中出血量（96.27±13.5）mL、下床活动时间（32.6±5.5）h、肛门排气时间（25.6±2.6）h、住院时间（7.0±1.2）d、使用镇痛药物情况明显优于TAH组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论腹腔镜下全子宫切除术安全、有效，值得广泛应用和推广。

腹腔镜；开腹；全子宫切除术

［Abstract］Objective To explore the safe，effective and small total hysterectomy invasive ways to perform operations. Methods Group selection will be January 2013 to August 2014 in our hospital，the patients with total hysterectomy indications of 167 cases randomly divided into two groups，one group as the control group，line of total laparoscopic hysterectomy （TLH），another group as control group，the whole line laparotomy hysterectomy（TAH），analysis of the two groups of surgical curative effect and complications.Results In TLH group，intraoperative blood loss（96.27±13.5）mL，ambulation time（32.6± 5.5）h，anus exhaust time（25.6±2.6）h，length of hospital stay（7.0±1.2）d，use of analgesic drugs is better than TAH group（P ＜0.01）the difference was statisti cally stgwificant.Conclusion Laparoscopic total hysterectomy is safe，effective，and worthy of wide application and promotion.

［Key words］Laparoscopic；Operation；Total hysterectomy

全子宫切除术是妇科常见的手术方式，过去多经开腹或经阴道完成。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下全子宫切除术已为广大患者所接受。该文通过对2013年1月—2014年8月在该院住院，随机分组，分别行腹腔镜下全子宫切除术84例与开腹全子宫切除术83例进行比较，说明腹腔镜下全子宫切除术安全、有效，是未来手术的发展趋势，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取在江苏省宜兴市人民医院住院，符合全子宫切除术指征的167例患者，在患者知情同意的情况下，随机分成参照组即腹腔镜组（TLH）84例和对照组即开腹组（TAH）83例。腹腔镜组平均年龄（49.2±5.6）岁，其中子宫颈上皮内瘤样変（CIN）Ⅲ24例，子宫肌瘤40例，子宫颈鳞癌Ia14例，子宫腺肌症16例，子宫体积大小：正常～12周。对照组平均年龄（48.6±5.2）岁，其中CIN Ⅲ11例，子宫腺肌症例20，子宫肌瘤48例，子宫颈鳞癌Ia14例，子宫体积大小：正常～14周。两组在一般资料统计上差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2手术方法

腹腔镜组（TLH）在气管插管复合静脉麻醉下进行。患者取膀胱截石头低臀高位，放置杯状举宫器，从脐部穿刺充CO2形成气腹，维持腹腔压力12～15 mmHg，脐孔及左右两侧腹壁穿刺置入Trocar，进行探查后开始手术操作。Ligasure凝切双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，然后剪开阔韧带前后叶、子宫反折腹膜，下推膀胱至阴道穹窿水平，在阔韧带后叶看清输尿管，沿输尿管走形方向剪开后腹膜，将输尿管与子宫血管分离，并向外侧推开。超声刀及Ligasure钳夹、凝固双侧子宫动静脉、子宫骶、主韧带，沿阴道穹窿部举宫杯口用电凝钩切开阴道穹窿，从阴道取出子宫标本，用金属阴道塞塞住阴道口防漏气，在腹腔镜下用0号可吸收线分别连续缝合阴道残端及盆腔腹膜。对照组（TAH）组在腰硬联合麻醉下常规开腹行全子宫切除术。

1.3观察指标

记录手术时间、术中出血量、肛门排气时间、使用镇痛药物情况、和下床活动时间、住院时间、术后并发症情况。

1.4统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验：计数资料用［n（%）］表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

TLH组均顺利完成手术，无中转开腹。TLH组有1例膀胱损伤，术中未能发现，术后一周出现漏尿，术后3月行膀胱修补术，发生率1.1%。两组均未有输尿管损伤发生，也未有肠梗阻、切口疝、切口愈合不良等术后并发症发生。TLH组无一例使用镇痛药物，TAH组83例均使用了静脉镇痛泵；TLH组手术时间与TAH组手术时间相当，无明显统计学差异（P＞0.05），在术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间明显优于TAH组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者手术相关情况比较

组别手术时间（min）术中出血量（mL）排气时间（h）下床时间（h）住院时间（d）TLH（n=84）TAH（n=83）t P 108.5±10.5 105.6±10.4 0.573 0.094 96.27±13.5 120.2±11.8 14.682 0.014 25.6±2.6 35.4±3.2 12.407 0.027 32.6±5.5 40.6±5.6 13.395 0.026 7.0±1.2 9.2±1.8 10.558 0.035

3　讨论

全子宫切除术是治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症、难治性功血、子宫内膜不典型增生、子宫颈原位癌等疾病的常规手术方式。TAH术是传统、成熟的手术方式，但其手术切口大，出血多，术后疼痛明显，恢复慢；对腹盆腔干扰多，容易出现肠粘连、肠梗等并发；手术切口长，容易出现切口愈合不良、感染、切口疝等并发症，且术后疤痕明显，已不能满足患者的微创要求及爱美心理。

TLH手术切口小，术后疤痕小，术中无需排垫肠管，对肠道干扰小，术后疼痛轻，能较早的下床活动，有利于肠功恢复，降低了肠粘连、肠梗阻、静脉血栓的发生，减少了术后并发症。腹腔镜在正压情况操作，对小血管、毛细血管有压迫作用，止血快，采取先凝后切的方法，减少了出血量。该研究显示，TLH组术中出血量（96.27±13.5）mL，排气时间（25.6±2.6）h、下床活动时间（32.6±5.5）h明显优于TAH组，术后TLH组无使用镇痛药物者，明显少于TAH组。这与许艳华等［4］的研究中，腹腔镜组术中出血量（98.4±10.6）mL、排气时间（24.3± 2.7）h及下床活动时间（31.7±8.5）h的结果相符。在手术时间方面，该研究中，TLH组（108.5±10.5）h与TAH组（105.6±10.4）h手术时间相当，在鲍英丽［5］的研究中，腹腔镜组手术时间（105.3±12.6）h与开腹组（106.5± 11.7）h的结果相似。笔者认为，手术时间与器械及施术者熟练程度有关，腹腔镜手术已缩短了开关腹时间，相信随着医疗器械的改进及操作者熟练程度的提高，手术时间有进一步缩短的空间。腹腔镜有多个操作途径，可从不同方向、不同角度进行操作，全面了解盆腔情况，经阴道取出子宫，保持了标本的完整性。在并发症方面，该研究中，TLH组手术并发症为1.1%，与TAH组差异不大，在王红丽［6］的研究中也指出了此观点，结果显示，腹腔镜组并发症1.5%，和开腹组差异不明显，的结果一致。

总结TLH手术的体会：①术中严密止血，因腹腔镜手术以电凝止血为主，止血时需看清出血点，忌盲目电凝，损伤周围脏器。②举宫者需根据手术进展充分暴露手术野，保持宫旁组织张力，利于切割。③打开膀胱反折下推膀胱时，动作轻柔，遇有粘连分离出血时，不要过度电凝止血。该文TLH组出现膀胱损伤一例，就是因既往有剖宫产史，膀胱与宫颈粘连紧密，下推时出血较多，电凝止血，术后七天出现膀胱瘘后行膀胱修补术，事后分析是术中电凝所致［7］。下腹第二穿刺孔最好打在耻联上两横指、偏离腹中线2～3 cm，侧脐韧带外侧，以免损伤膀胱。④在凝切子宫动静脉前，先在阔韧带后叶看清输尿管，沿输尿管走形方向剪开后腹膜，将输尿管与子宫血管分离，并向外侧推开，以免损伤输尿管，手术结束前，详细观察双侧输尿管蠕动情况，当疑有输尿管损伤时及时行输尿管镜检查，放置支架。⑤合理、熟练的运用器械。Ligasure能够有效的闭合直径1～7 mm血管，只有极少的热能扩散，无或极少粘连和焦痂，可以极大的缩短手术时间及减少出血量。⑥盆腔粘连严重，分离困难者，将增加TLH手术难度，增加周围脏器损伤的可能，应及时中转开腹。熟悉解剖，谨慎操作，熟练掌握手术技巧，TLH并未增加手术风险，其并发症的发生率与TAH相当，并有可能继续降低［8］。

综上所述，TLH术具有切口小、出血少、恢复快、术后并发症发生率低等优点，是更安全、有效的手术方式，值得更广泛推广。

［1］潘晓华，凌静，谭洁，等.经腹腔镜与开腹困难性子宫切除术的比较［J］.中国妇幼健康研究，2015（3）：528-531.

［2］焦海宁，滕宗荣，喇端端，等.腹腔镜辅助阴式大子宫切除术与开腹大子宫切除术的对比分析［J］.中国医药科学，2013，3 （3）：63-65.

［3］贺红英，李力，陈江鸿，等.腹腔镜子宫切除术治疗妇科良性疾病疗效的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2013，13（1）：62-69.

［4］许艳华，石艳丽，李伟，等.腹腔镜与开腹子宫切除术对卵巢功能的影响及疗效比较［J］.中国继续医学教育，2014（4）：22-23.

［5］鲍英丽.腹腔镜与开腹子宫切除术的临床效果分析［J］.当代医学，2014（23）：80-81.

［6］王红丽.腹腔镜全子宫切除术与开腹全子宫切除术的临床价值分析［J］.中国现代医生，2013，51（10）：38-39，42.

［7］阮立勤.腹腔镜子宫切除术与传统子宫切除术的临床效果探讨［J］.河北医学，2013，19（3）：413-415.

［8］杨兰英.腹腔镜辅助下阴式子宫切除术与传统开腹子宫全切除临床疗效研究［J］.四川医学，2015（3）：374-376.

Laparoscopic Total Hysterectomy and Open Total Hysterectomy Comparative analysis

XU Yun
Yixing City，Jiangsu Province People's Hospital of Gynecology and Obstetrics，Yixing，Jiangsu Province，214200 China

R713