微骨窗血肿清除术在特定出血量高血压脑出血治疗中的应用

陈明武，杨　波，黄绳跃

福建省立医院神经外科，福建福州350001

微骨窗血肿清除术在特定出血量高血压脑出血治疗中的应用

陈明武，杨波，黄绳跃

福建省立医院神经外科，福建福州350001

目的分析30～45mL出血量的高血压脑出血患者保守治疗和手术治疗的临床资料，探讨微骨窗开颅显微血肿清除术在此类患者中的应用。方法方便收集该院2012年1月—2015年9月确诊的30～45mL高血压脑出血患者59例，根据不同治疗方法分为两组，行微骨窗开颅显微手术清除血肿35例（微创组），行药物保守治疗24例（保守组），回顾性总结分析两组在住院天数、肺炎发生率、6月GOS评分、甘露醇使用情况等方面的差异。结果微创组住院天数（19.06±4.20）d明显少于保守组（28.78±6.57）d；微创组肺炎发生率25.7%明显小于保守组54.2%；微创组甘露醇使用次数（44.89±4.70）次明显少于保守组（61.79±7.49）次；微创组脱水药联合使用情况20%明显少于保守组62.5%。结论微骨窗开颅显微血肿清除术在30～45mL出血量的高血压脑出血患者中值得推广应用。

高血压脑出血；微骨窗入路；显微血肿清除；诊断；治疗

［Abstract］Objective To analyze the clinical data of conservative treatment and surgical treatment to hypertensive intracerebral hemorrhage in patients with 30～45mL hematoma volume，and explore the application of intracerebral hematoma evacuation by microsurgery with micro-bone window craniotomy.Methods Convenient selection 59 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage with 30～45mL hematoma volume were collected from January 2012 to September 2015 in our hospital.Intracerebral hematoma evacuation by microsurgery with micro-bone window craniotomy was applicated to 35 patients （minimally invasive group）.Drug therapy was applicated to 24 patients（conservative groups）.A retrospective analysis of hospital days、incidence rate of pneumonia and the usage of mannitol to the two groups were expanded.Results Hospital days in minimally invasibe group（19.06±4.20）d was less than the conservative group（28.78±6.57）d；The incidence rate of pneumonia in minimally invasibe group 26.7%was less than the conservative group54.2%；The usage of mannitol in minimally invasibe group（44.89±4.70）times was less than the conservative group（61.79±7.49）times；The types of dehydration drugs in minimally invasibe group 20%were less than the conservative group 62.5%.Conclusion Intracerebral hematoma evacuation by microsurgery with micro-bone window craniotomy to the patients with 30～45mL intracerebral hematoma volume is worth to applicate.

［Key words］Hypertensive intracerebral hemorrhage；Micro-bone window craniotomy；Intracerebral hematoma evacuation by microsurgery；Diagnosis；Treatment

高血压脑出血是神经科临床急诊中常见病，指高血压及脑动脉硬化患者自发出现的脑内出血，是出血性脑卒中中最常见的一类，此类患者的病死率及病残率均居各类卒中首位［1］。该文方便收集59例该院从2012年1月—2015年9月确诊的30～45mL高血压脑出血患者，分别对其进行微骨窗开颅显微手术清除血肿及药物保守治疗，收集诊治过程中的临床资料，对其进行总结分析。主要探讨微骨窗开颅显微血肿手术在此类高血压 脑出血患者中的应用，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

方便收集该院确诊的高血压脑出血且出血量为30～45mL的患者59例，根据治疗方法不同分为两组，行微骨窗开颅显微手术清除血肿（下文简称微创组）35例，行药物保守治疗24例（下文简称保守组）。病例入组标准：①患者有高血压病史，CT证实脑出血，临床及影像学排除脑外伤、脑肿瘤卒中、动脉瘤、AVM及其他血管畸形导致的脑出血，排除各种凝血障碍引起的脑出血。②排除后颅窝出血（小脑出血、脑干出血）。③排除行单纯脑室钻孔外引流术及血肿单纯钻孔外流术患者。

所有患者均为急性起病，出血量按多田公式计算。微创组男女比例为23：12，年龄为42～73岁；入院时GCS评分7～15分，出血部位为基底节区27例，脑叶7例，丘脑1例；血肿量30～45mL。保守组男女比例为13：11，年龄为36～78岁；入院时GCS评分7～15分。出血部位为基底节区15例，脑叶4例，丘脑5例；出血量30～43mL。所有患者术前均行颅脑CT平扫，9例患者术前行颅脑CTA。两组基本资料比较差异无统计学意义。

1.2手术时机及方法

所有微创组患者均在起病后4～36 h内手术，4～7 h内手术21例，7～24h内手术11例，24～36 h内手术3例。微创组术前根据CT进行定位，脑叶出血以出血面积最大和最接近颅骨的部位为中心开颅，行长约5～6 cm的直切口，颅骨钻孔形成骨窗不超过3 cm；基底节区出血分为经外侧裂岛叶入路及皮质造瘘入路两种情况行直切口或弧形切口切口长度5～7 cm，颅骨钻孔形成骨窗不超过3 cm。切开硬脑膜后均上手术显微镜，镜下清除血肿及止血，硬脑膜下留置一12号硅胶引流管引流。术后24h内常规复查颅脑CT，后根据病情变化情况再次复查颅脑CT，引流管在48 h～7 d内拔除［2］。保守组入院后即予以头高30°卧位、颈部正中、控制血压及体温、保持气道通畅、适当镇痛镇静等处理；予以甘露醇、速尿、白蛋白等脱水处理，监测生命征、控制感染，根据患者神志、颅脑CT表现来调节脱水药用量。微创组术前术后处理基本原则同保守组。

1.3预后评分

所有患者均获得随访，使用术后6个月GOS预后评分进行评定。并将GOS1～3分患者归为预后不良组，GOS4～5分归为预后良好组。

1.4统计方法

数据均用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，使用t检验；计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本资料

微创组男女比例为65.7%（23/35），保守组为54.2% （13/24），两组对比差异无统计学意义（χ2=0.798，P= 0.372）。

表1　两组基本资料对比

表1　两组基本资料对比

微创组保守组tP组别61.61±10.54 59.74±7.07 0.768 0.446年龄（岁）36.74±4.70 35.00±5.01 -1.832 0.073 11.54±2.11 10.66±2.21 1.540 0.129入院时出血量（mL）入院时GCS值（分）

2.2治疗成功率

微创组35例，术后再出血3例，均转为传统大骨瓣开颅血肿清除手术；保守组24例，3例因出血量增多及另3例因脑水肿加重颅内压升高转为传统大骨瓣开颅手术。两组治疗成功率差异无统计学意义（χ2=1.837，P=0.175）。

2.3治疗效果

微创组住院天数为（19.06±4.20）d，保守组为（28.78± 6.57）d，微创组明显少于保守组，两组对比差异有统计学意义（t=5.708，P=0.000）。

表2　两组治疗效果对比［n（%）］

2.4甘露醇使用情况

微创组人均甘露醇使用次数（20%甘露醇125mL/次）为（44.89±4.70）次，保守组（61.79±7.49）次，微创组明显少于保守组，两组对比差异有统计学意义（t=9.809，P=0.000）。脱水药使用情况分为是单纯使用甘露醇脱水，还是甘露醇联合速尿、白蛋白脱水；微创组和联合使用脱水药比例仅为20.0%（7/35），而保守组为62.5%（15/ 24），微创组联合使用情况明显少于保守组，两组对比差异有统计学意义（χ2=10.997，P=0.001）。

3　讨论

近年来，人们生活工作压力不断加大及不良生活习惯逐步增多，高血压脑出血发病率逐年增加，占原发性脑出血50～70%。目前对于幕上出血量大于30mL患者，一般均主张手术治疗。手术的目的是：降低颅内压，防止血肿进一步增大，防止血肿造成继发性神经损伤［3］。目前较常用的手术方法为：大骨瓣开颅血肿清除术，必要时去除骨瓣减压；微骨瓣开颅显微镜下或神经内镜辅助下血肿清除术；CT定位下颅骨钻孔硬通道或软通道血肿外引流术等［4］。目前大多数研究主要集中比较这几种手术方法，比较公认是微骨瓣开颅显微镜下或神经内镜辅助下血肿清除术优于其他手术方法，但较少研究涉及到保守治疗和微创治疗的比较。临床上有很多病人虽然有手术指征，但因为各种因素仍有部分患者选择保守治疗，该文主要研究血肿量30～45mL患者保守治疗和微创手术治疗的临床特点。

该研究中微创组、保守组这两组患者在年龄、性别、出血量、入院时GCS评分等一般资料方面比较差异无统计学意义，故两组在治疗过程中的各种临床结局具有可比性。该研究从最后结局来看，虽然微创组存在手术创伤、术中牵拉等二次脑损伤可能，微创组术后6个月GOS评分提示预后良好为57.1%，保守组为62.5%，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），表示两组最终临床结局相同，即微创手术干预未增加病人神经创伤程度。与国外Gregson BA等［5］的研究结果类似，他们的结论是早期外科手术的预后未优于保守治疗的预后。主要原因是微创理念的普及与手术技巧的提高，特别是经外侧裂岛叶入路，利用脑组织自然间隙进行手术，减少了脑损伤可能［6］。目前普遍认为可保留血肿腔壁少许薄层血肿，且小部分血肿与脑组织粘连明显也不需强求清除，这也减少了手术二次损伤脑组织的机会，主要原因是血肿清除率达70%左右即可达到减压目的，术中放置引流管也可促进血肿吸收［7］。以上原因大大降低了手术二次脑损伤。且目前提倡术中利用重力使脑组织自然下垂，颅内减压后尽量减少脑压板使用，手术牵拉造成的损害也大大降低了［8］。

该文总结发现两组在住院天数、术后肺炎发生率、术后患者使用脱水药情况等方面，微创组明显优于保守组。微创组住院天数（19.06±4.20）d明显少于保守组（28.78±6.57）d，主要原因可能是患者增高的颅内压早期得到解除，阻断了血肿持续压迫及血肿产生的各种炎症因子造成的继发性脑损伤，缩短了患者病程［9］。虽然微创组手术时麻醉可能增加了术后肺炎风险，但由于微创组早期解除患者颅高压，患者可早期行坐位甚至站位康复训练，减少痰液在肺部蓄积，故微创组肺炎发生率25.7%也少于保守组54.2%［10］。微创组患者住院天数及术后肺炎发生率减少，不但减轻了患者家庭的经济负担，也减少了患者家属护理强度，且提高了患者家属对医院工作的满意度。在脱水药使用方面，微创组无论在脱水次数及使用脱水药种类等方面均明显少于保守组，考虑的原因仍是手术早期解除了患者颅高压，减少了脱水药的使用，这样也减少了患者因长期脱水发生肾功能衰竭、电解质紊乱等机会［11］。

综上所述，在特定30～45mL出血量的高血压脑出血患者中，微创手术在减少住院天数、并发症及减少脱水药使用情况等方面有很大的优越性，且与保守组相比，微创组未增加患者术后神经二次损伤程度，所以值得在此类患者中推广应用，且随着手术设备不断更新及术者手术水平的不断提高，微创手术组临床预后情况有可能逐步提高，进一步造福此类患者。

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Application of Intracerebral Hematoma Evacuation by Microsurgery with Micro-bone Window Craniotomy to the Patients with Specified Intracerebral Hematoma Volume

CHEN Ming-wu，YANG Bo，HUANG Sheng-yue
Department of Neurology，Fujian Provical Hospital，Fuzhou，Fujian Procvince，350001 China

R743

A

1674-0742（2016）09（a）－0001-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.25.001

2016-06-05）

陈明武（1979.12-），男，福建福州人，硕士研究生，主治医师，研究方向：神经外科急重症诊治。

黄绳跃（1958.1-），男，福建福州人，本科，主任医师，研究方向：脑血管病的诊治，E-mail：hsy@163.com。