循证护理在单孔胸腔镜肺叶切除术的应用

2016-10-13李庆王振华门倩倩郑晓燕郑超

中华肺部疾病杂志(电子版) 2016年4期

关键词：单孔肺叶胸腔镜

李庆　王振华　门倩倩　郑晓燕　郑超

·护理园地·

循证护理在单孔胸腔镜肺叶切除术的应用

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循证护理；单孔胸腔镜；手术肺叶切除

胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)相对于传统开胸具有创伤小、并发症少、恢复快等优势。2009年国内首次报道单操作孔胸腔镜肺叶切除术，单孔VATS不仅进一步减轻了手术创伤和术后疼痛，且切口更美观[1]。单孔VATS肺叶切除的创伤小也只是相对而言，由于手术患者病情各异，同样会出现各种并发症影响患者术后恢复，甚至危及生命[2]，因此，护理质量也是关系到手术效果的关键。自2015年7月我院胸外科护理人员配合单孔VATS肺叶切除的开展，针对其手术患者采取循证护理的方法，有预见性地制定个体护理计划、实施护理措施，降低了并发症的发生，提高了VATS的综合治疗效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组68例患者，男41例，女27例，年龄34～72岁，平均51岁。根据护理方法的不同将以上入选患者以随机分为观察组和对照组，观察组采用循证护理方法、对照组采用传统护理方法。每组均为34例。观察组肺癌18例(肿瘤局限于一个肺叶内，直径<5 cm，手术原则只需行单个肺叶切除)，肺大疱10例，肺结节4例, 肺炎性假瘤2例；对照组肺癌19例(适应证同前)，肺大疱9例，肺结节4例，肺硬化性血管瘤2例。患者心肺功能均可以耐受单孔VATS的一侧肺叶切除术手术。两组在年龄、病情、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，患者及家属同意参与本护理研究，本研究得到医院医学伦理委员会的批准。分别记录两组患者的恐惧、疼痛、余肺感染、肺不张、皮下气肿及住院时间。

二、手术方法

用双腔气管插管、静吸复合麻醉，取健侧90°体位卧位，利用健侧肺通气，常规消毒铺巾，于腋前线第六或七肋间作3.0～4.5 cm小切口，置入5 mm、10 mm、12.5 mm Trocar，分别置操作器械和30°胸腔镜。以电凝钩或超声刀打开纵隔胸膜及肺裂，对于肺动脉、肺静脉主及支气管干均用内镜切割缝合器切断,肺叶切除后常规置胸腔引流管1～2根。全部患者手术均顺利完成，无中转开胸手术，其中有2例因胸膜粘连严重增加了一个操作孔。

三、循证护理

1. 循证支持：我科于2015年7月在VATS护理小组的基础上成立“单孔VATS循证护理小组”，并请手术医师及护理专家进行专题讲座，从知网、万方数据及维普网查阅和检索VATS相关治疗、护理方法的文献报道166篇，并对所查阅的文献进行了分析和总结。

2. 循证问题：学习循证方法，寻找与护理相关的并发症，找出恐惧、疼痛、余肺感染、肺不张、引流管周围渗血或皮下气肿是常见护理问题。总结分析产生的原因，作为循证的方向，依据以上问题结合我院现有的医疗条件及患者具体情况，制订出科学、合理的护理操作规程。

3. 护理干预

(1)心理干预：循证护理小组结合患者的年龄、文化程度、经济收入等因素进行心理疏导，讲解单孔胸腔镜手术方法，介绍其伤口小、不损伤肋间神经等优点。鼓励患者与手术成功的同类患者多交流，因为患者之间更容易沟通，他们之间也更有信任感，这样可提高患者及家属对治疗的依从性。

(2)疼痛护理：耐心倾听患者对疼痛的诉说，用同情、安慰、鼓励的语言支持患者，指导患者通过与人交谈、看电视、听音乐等方式转移注意力。术后协助排痰等以减轻咳嗽时的疼痛。疼痛明显患者，给予芬必得、盐酸曲马多及泰勒宁等镇痛药。

(3)肺部并发症护理：循证护理要点：①术前肺功能训练、术前戒烟，教会患者腹式呼吸和缩唇呼吸；②稀释痰液，超声雾化吸入可以湿润呼吸道，既可稀释痰液也有平喘消炎的作用[3]。取半坐卧位吸气末屏气可以增加雾滴在呼吸道沉积的时间，每次15～30 min；③止痛，伤口疼痛会影响主动咳嗽排痰，护理小组在指导患者排痰，辅助患者咳嗽时可向中间挤压胸部减轻疼痛；④采用二步咳痰法，即深吸气后屏住呼吸5 s，慢慢呼尽，再深吸气后屏住呼吸3 s，用力将痰咳出，也有利于防止肺不张。另外我们使用了震肺仪辅助治疗，3次/d，也有较好的辅助排痰的效果。

(4)胸腔引流管的护理：操作孔的肋间血管损伤、胸腔粘连带及肺创面出血是引起VATS术后出血常见原因，术后6 h内应观察引流液质、量，每1 h 对胸管进行挤压, 以防血凝块堵塞引流管，如发现引流液颜色较深、浓，连续3 h大于150 ml/h时，应怀疑有活动性出血，并及时向医生汇报[4]。另外，因单孔VATS比多孔VATS切口稍大，切口处容易出现出血和渗液，应需注意有无皮下气肿。本组患者胸腔中位引流时间为 2～8 d，2例患者出现术后皮下气肿，纤维支气管镜检查确认吻合口愈合良好，继续胸腔闭式引流未给特殊处理。

四、统计学方法

结　　果

两组并发症及住院时间情况比较观察组和对照组患者恐惧的发生率分别是11.76%和35.29%, 组间差异有统计学意义(P<0.05)；观察组和对照组患者不良反应和并发症的总发生率分别是32.35%和79.41%，有显著差异(P<0.01)，见表1。观察组患者的住院时间(8.34±2.25)d低于对照组(11.68±2.75)d，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组不良反应及并发症情况(n)

讨　　论

VATS单操作孔肺叶切除手术创伤小、术后疼痛轻，经过的胸壁层次少，肋间肌弹性好出血易自止[5]。但是，单孔VATS肺叶切除的创伤小只是相对而言，仍存在疼痛、出血、肺感染等术后并发症的可能，患者和家属也会对手术效果和安全性存在疑虑[6-7]。

循证护理是将有价值的、可信的科学研究结果与护理人员的临床经验、患者个体差异相结合，从而制定相应的程序，为患者提供最优质的服务。手术患者对麻醉、手术及胸腔镜仪器缺乏了解，因而产生疑虑，据此对患者讲解单孔胸腔镜手术操作过程及优点，可有效缓解患者的焦虑，增强手术信心。即使是微创的胸部手术，疼痛也是较明显的，疼痛可致血压升高，呼吸急促，而急促的呼吸又会引起胸部疼痛和呼吸暂停，为阻断这一恶性循环术前应指导患者进行腹式呼吸训练，腹式呼吸可弥补术后因疼痛导致的胸式呼吸不足。术前及早戒烟，可防止术后因咳嗽引起的疼痛，术后指导或帮助有助于患者进行有效咳嗽排痰。胸腔镜手术因操作水平及操作空间的限制出血风险大，因此活动性出血也是VATS术后常见的并发症[8]，术后需严密观察引流液的质量，达到拔管指证后应及时拔出，因为胸腔闭式引流管也是引起疼痛的一个因素[9]。

本研究结果显示，观察组患者术后疼痛、恐惧不良反应低于对照组，术后总发病率低于对照组，同时也缩短了患者住院时间，这与金德芹[10]的研究结果相一致。单孔胸腔镜围术期常规护理基础上采用循证护理干预，可有效地提高了临床护理质量，是一种切实可行的有效的护理方法。

1童燕翔, 洪志鹏. 微创外科在肺癌综合治疗中的进展[J/CD]. 中华肺部医学杂志: 电子版, 2013, 6(1): 73-75.

2熊燃. 胸腔镜在胸部疾病诊疗中的发展及临床应用[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(9): 1669-1670.

3任梅香. 系统化护理干预对VATS肺叶切除患者术后恢复及生活质量的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(18): 31-32.

4胡杭, 刘鸿芹, 姚英燕. 30例肺癌患者全肺切除术后并发胸腔出血的护理[J]. 护理学报, 2012, 19(15): 40-42.

5许诺, 李卓. 电视胸腔镜肺叶切除术的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2011, 4(4): 330-332.

6周淑如, 李芳侠, 吕洁, 等. 护理干预对肺癌患者精神心理障碍的影响[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2015, 8(6): 788-789.

7汪净, 周晨. 单孔胸腔镜下肺大泡切除术的手术配合及护理[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(2): 164-165.

8徐敏. 胸腔镜下肺癌根治手术的护理体会[J]. 中华全科医学, 2015, 13(6): 1019-1021.

9李喆. 胸腔镜肺癌根治术术中护理体会[J]. 临床合理用药杂志, 2014, 7(11): 155-156.

10金德芹. 针对性护理干预对非小细胞肺癌胸腔镜手术患者的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2014, 20(10): 29-31.

(本文编辑：黄红稷)