多层螺旋CT对肺局灶性亚厘米磨玻璃结节的诊断价值

曾庆智　李亮平　黄妙永　李辉



·论著·

多层螺旋CT对肺局灶性亚厘米磨玻璃结节的诊断价值

曾庆智李亮平黄妙永李辉

目的探讨多层螺旋CT(MSCT) 在肺局灶性亚厘米磨玻璃结节(fGGO)诊断中的临床价值。方法分析95例亚厘米fGGO患者的MSCT检查资料，并与病理诊断结果相对照，比较不同病理类型fGGO病灶大小、内部实性成分大小、混合型磨玻璃结节(mGGO)比例、和胸膜凹陷、病灶形状、分叶、毛刺、空泡和边界情况。按照病灶与周围血管的关系分为3型，分析不同病理类型fGGO与血管关系分型。结果95例患者病灶最小为4.1 mm，最大为9.9 mm。浸润前组与腺癌组病变大小、实性成分大小、mGGO和分叶征所占比例差异有统计学意义(P<0.05)，而胸膜凹陷、病灶形状、毛刺、空泡和边界情况差异无统计学意义(P>0.05)，良性组除分叶所占比例与腺癌组差异有统计学意义外，其余征象与腺癌组差异均无统计学意义(P>0.05)，按照fGGO与血管关系分型，良性组均为Ⅰ型和Ⅱ型，浸润前组Ⅲ型10例(25.6%)，腺癌组Ⅲ型17例(39.5%)，浸润前组、腺癌组Ⅲ型所占比例均高于良性组(P<0.05)。结论肺内亚厘米fGGO术前定性诊断难度较大，病灶的MSCT形态特点及其与周围血管的关系对病变性质的判断有一定价值。

磨玻璃结节；X线计算机；体层摄影术；肺肿瘤

肺部磨玻璃密度结节(focal ground-glass opacity, fGGO)是指不掩盖血管和支气管的肺组织密度增高影[1-2]，fGGO是包括炎症、恶性肿瘤、不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)等疾病在内的多种肺部疾病的早期表现形式[3]，随着CT扫描设备和扫描技术的快速进步，尤其多层螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)高分辨率扫描在临床的广泛应用，肺局灶性磨玻璃的检出率明显提高[4-5]。近年来国内文献多集中于直径<3 cm fGGO病灶特点的研究[6-9]，对于更早期的亚厘米级 fGGO报道不多，本研究回顾性分析95例亚厘米fGGO患者的MSCT检查资料，并与病理诊断结果相对照，旨在探讨MSCT扫描对亚厘米fGGO的诊断和鉴别诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2008年1月至2015年1月我院收治的肺fGGO患者95例，男37例，女58例，年龄39～74岁，平均(57.8±9.6)岁，以咳嗽、咳痰、胸痛、痰中带血丝、发热等症状就诊61例，健康体检时发现34例，22例有10年以上的吸烟史。所有患者均于本院住院治疗，治疗前进行MSCT扫描，病变直径均小于1 cm。病变性质：良性13例(良性组)，6例经临床抗感染治疗病变消失，证实为炎症，7例经手术切除后病理证实为慢性炎症，肺硬化性血管瘤1例；浸润前病变39例(浸润前组)，经手术病理证实为不典型增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)22例，原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)17例；腺癌43例(腺癌组)，其中微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)27例、浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)16例均经手术切除后病理证实。

二、仪器与方法

仪器采用德国西门子Somatom Sensation型64层螺旋CT扫描机，患者取仰卧位，按语音提示进行呼吸运动，扫描范围肺尖至肺底部，包括两侧锁骨上窝和腋窝，扫描参数：管电压120Kv，自动mA，层厚1.0 mm，螺距1，准直器0.6 mm，重建矩阵256×256，肺窗窗位-400-600 Hu，窗宽1 500-2 000 Hu。

三、图像处理与分析

扫描后将图像数据传送至Wizard图像处理工作站，对病变区域进行多平面重组(multiplanar reconstruction, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)重建。由2名经验丰富的副主任医师分别单独分析图像，意见不一致时经协商或科内会诊取得一致意见：①根据病灶内是否存在实性成分分为纯磨玻璃结节(pure ground glass opacity, pGGO)和混合型磨玻璃结节(mixed ground glass opacity, mGGO)，mGGO的MSCT图像存在实性成分；②以病灶最大层面的直径评价fGGO的大小，以实性成分的直径的大小判断病灶内实性成分的大小；③肺内血管分析，血管增粗，血管远端较近端增粗或较周围同级血管增粗；血管扭曲、僵直，血管走行失去由肺门向四周放射状自然分布特点，若同时有小血管向病灶区域聚集则认为存在血管增多、聚集。根据fGGO与肺内血管的关系分型：Ⅰ型，与肺内血管无关；Ⅱ型，血管在fGGO病灶内走形自然；Ⅲ型，血管在fGGO病灶内增粗、扭曲、僵直或血管向病灶区域聚集。

四、统计学方法

结　　果

95例患者中病灶位于右肺61例，其中上叶37例，中叶8例，下叶16例；左肺34例，上叶21例，下叶13例。病灶最小4.1 mm，最大9.9 mm，呈类圆形59个例，不规则形36例。浸润前组与腺癌组病变大小、实性成分大小、mGGO和分叶征所占比例差异有统计学意义(P<0.05)，而胸膜凹陷、病灶形状、毛刺、空泡和边界情况差异无统计学意义(P>0.05)，良性组除分叶所占比例与腺癌组差异有统计学意义外，其余各MSCT征象与腺癌组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

按照fGGO与血管关系分型，良性组均为Ⅰ型和Ⅱ型，浸润前组Ⅰ型(图1)和Ⅱ型(图2)共29例，Ⅲ型10例(25.6%，10/39)，腺癌组Ⅰ型和Ⅱ型共,26例，Ⅲ型(图3、4)17例(39.5%，17/43)，浸润前组、腺癌组Ⅲ型所占比例均高于良性组(χ2=4.127、7.380，P=0.042、0.007)，差异有统计学意义，见表2。

表2　不同病理类型fGGO与血管关系分型(n)

图1男性 46岁，原位腺癌，MSCT显示病灶边缘清楚，内部无血管穿行；图2女性51岁，原位腺癌，MSCT显示病灶内部见血管穿行；图3男性49岁，微浸润腺癌，MSCT显示病灶内部血管走形僵直；图4男性62岁，浸润性腺癌，MPR显示病灶周围血管增多、聚集

讨　　论

我国是肺癌高发地区，肺部检查目前已成为健康体检的重要组成部分，但一项来自美国的调查显示胸部X线摄片可漏诊多数的早期肺癌，因此并不能有效降低肺癌的病死率[6]。国外一项统计表明肺内直径<1 cm的微小结节手术后10年生存率可高达93%[10]，胸部CT扫描可早期发现肺内微小结节，有望取代胸部摄片成为体检的首选项目[11]。生理状态下肺泡腔由气体充填，如有液体潴留、肿瘤浸润或肉芽组织形成时，肺泡腔气体减少，CT扫描显示肺内轻度密度增加，且不会掩盖肺血管纹理，形成磨玻璃影[7]。多数表现为磨玻璃影的肿瘤性病变最后经病理证实均为AAH、AIS、MIA或IAC[12]， MSCT扫描可早期发现肺内磨玻璃影，对于肺癌的早期诊断和治疗、降低死亡率具有重要意义。亚厘米fGGO处于疾病的早期阶段，提高MSCT对这类病变的诊断水平更有利于阻止肿瘤性病变的进展，同时也可避免良性病变不必要的手术治疗。胸膜凹陷、毛刺、分叶、空泡等征象在肺内良恶性结节的鉴别诊断中具有重要意义。但本组资料显示除分叶征外，其它各种征象在良性组、浸润前组和腺癌组之间差异并无统计学意义(P>0.05)，考虑亚厘米恶性fGGO处于病变的早期，侵袭性较低，尚未表现出恶性肿瘤的典型征象，且亚厘米fGGO与肺组织密度差异不大，单纯依靠形态特点对这类病变定性诊断存在较大难度[13]。本研究还显示病灶大小、病灶内实性成分的大小在浸润前组和腺癌组差异存在统计学意义(P<0.05)，腺癌组病灶和病灶内实性成分相对较大，与韩砆石等[14]的研究结果一致。但从本组资料来看，这二项指标在良性组和腺癌组之间差异并无统计学意义(P>0.05)，难以对良恶性病变做出鉴别。Godoy等[15]研究认为直径<5 mm的PGGO均为良性，无需CT随访，但本组资料显示浸润前组fGGO多数为PGGO，部分病灶直径在5 mm以下，与Godoy等的研究不完全一致，可能与所收集病例的民族、种族、地区分布不同有一定关系。因此，对于有长期吸烟史、肺癌家族史的高危人群，尽管病灶直径较小(<5 mm)，也应于6个月后复查MSCT，如体积增大，应立即手术切除[16]。由于周围性肺癌的病理类型以腺癌多见，而早期常常表现为fGGO，故本研究将43例肺腺癌患者作为恶性结节纳入研究。

表1　不同病理类型fGGO MSCT征象[n(%)]

注：a表示浸润前组与腺癌组比较

本研究根据亚厘米fGGO病灶与周围血管的关系进行了分型，发现腺癌组、浸润前组Ⅲ型所占比例均高于良性组(P<0.05)。Ⅲ型小血管形态的形成主要与病灶内的纤维化反应有关，纤维成分牵拉周围血管，使其走形方向发生改变。肿瘤组织可向小叶间隔或支气管血管束浸润生长，刺激纤维成分增生，导致周围血管受牵拉和僵直或扭曲。本组资料显示腺癌组Ⅲ型所占比例高于浸润前组，这可能是随着恶性肿瘤病情的进展，刺激增生的纤维成分增加，从而对周围血管的牵拉作用也更明显[17]。恶性肿瘤组织生长代谢较正常组织更为旺盛，需要更多的血液供应，周围会出现血管代偿性增粗，另外，病灶周围血管扭曲、变形，或受到肿瘤组织的浸润，均可使管壁增厚，管腔变窄，管腔内容易形成瘤栓而致血管增粗[18]。Fridman等[19]的研究认为各种原因引起的肿瘤血管形成，均可使肿瘤周围的血管趋向病灶生长，早期也可表现为经过肿瘤的血管增粗。李铭等[20]的研究结果却表明良恶性fGGO病灶所经过的血管类型(肺动脉、肺静脉)差异不大，通过血管类型对fGGO病灶的定性诊断的意义不大。

综上所述，肺内亚厘米级fGGO术前定性诊断难度较大，但病灶的MSCT形态特点及其与周围血管的关系对病变性质的判断仍有一定临床价值。

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(本文编辑：张大春)

曾庆智，李亮平，黄妙永，等. 多层螺旋CT对肺局灶性亚厘米磨玻璃结节的诊断价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 405-408.

The Diagnostic Value of MSCT in the Diagnosis of Subcentimetre Focal Glass Nodules in Lung

ZengQingzhi,LiLiangping,HuangMiaoyong,LiHui.

DepartmentofRadiology,CentralHospitalofHualongNewDistrict,Shenzhen518110,China

ZengQingzhi,Email:zqj-808@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of subcentimetre focal nodular (fGGO) in lung. MethodsMSCT examination data of 95 patients with subcentimeter fGGO were analysed and compared with pathology results, different pathological types of fGGO lesion size, internal solid component size, mixed type ground glass nodules (mGGO) proportion and pleural sag, lesion shape, grave leaves, burr, cavitation and the boundary conditions were compared. According to the relationship of the lesions and the surrounding blood vessels, 3 types were classified, and the relationship of fGGO and blood vessel were analyzed. ResultsThe minimal lesion was 4.1 mm of 95 cases and the maximum was was 9.9 mm. There were no statistically significant differences in the lesion size, solid component sizes, mGGO and lobulation occupied the percentage of the group before infiltrating and the adenocarcinoma group (P<0.05), and there were no statistically significant differences in pleural indentation, lesion shape, burr, vacuoles and boundary conditions (P>0.05), the difference was statistically significant in the leaflet occupied the percentage of the benign group compared with the adenocarcinoma group, and the differences of the remaining features were not statistically significant compared with the adenocarcinoma group(P>0.05), according to the relationship between fGGO and the vessels, the benign group were type Ⅰ and type Ⅱ, type Ⅲ was found in 10 cases of the group before infiltrating (25.6%), and type Ⅲ in 17 cases of the adenocarcinoma group (39.5%) and the proportion of type Ⅲ of the group before infiltrating and the adenocarcinoma group was higher than that of the benign group (P<0.05). ConclusionsThe qualitative diagnosis of pulmonary fGGO is difficult, and the relationship between the morphology of the lesions under the MSCT and the surrounding vessels have some value for the diagnosis of the lesions.

Ground glass nodules;X-ray computed;Tomography;Lung neoplasms

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.011

深圳市龙华新区科技计划基金资助项目(1030069)

518110 广东省深圳市龙华新区中心医院放射科

曾庆智，Email: zqj-808@126.com

R563

A

2015-10-23)