经输尿管镜碎石术后感染性休克并急性肺损伤的救治分析

杨雪飞　王耀丽　李鹏飞　雷洋　周健



·论著·

经输尿管镜碎石术后感染性休克并急性肺损伤的救治分析

杨雪飞王耀丽李鹏飞雷洋周健

目的探讨输尿管镜碎石术后感染性休克继发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的治疗方法。方法总结分析15例输尿管镜碎石术后感染性休克继发ALI/ARDS患者的临床表现和治疗方法。患者在输尿管镜碎石术后2～78 h出现ALI/ARDS表现，予以抗感染、机械通气、糖皮质激素、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、营养支持等综合治疗。结果15例患者中，即使是合适的术前泌尿系统抗感染的治疗，术后安置输尿管内双J管的扩张引流，也并不能完全防止输尿管镜碎石术后出现全身炎症反应，引发ALI/ARDS。菌血症和全身炎症反应综合征(SIRS)持续时间影响着住院时间和预后。本组15例患者诊断感染性休克至出现ALI/ARDS时间25.13 h；CRRT替代治疗8例(53.3%)；平均在科时间10.8 d；机械通气时间平均72 h；治愈13例，自动出院2例。结论对输尿管镜碎石术后感染性休克继发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的患者，早期发现诊断、积极合理的抗生素应用、有效的机械通气支持、精确的容量管理、糖皮质激素的补充及营养支持，同时在上述综合治疗的基础上增加CRRT协助治疗可提高治疗成功率。

泌尿系统感染；感染性休克；急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征

急性肺损伤(acute lung injury, ALI)和/或急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是临床常见疾病，近年来我国多中心研究报告显示各ICU脓毒症并发ARDS病死率高达50%～90%[1-3]。ARDS是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，其临床特征为难治性低氧血症和进行性呼吸窘迫。其主要病理变化为肺不张、形成透明膜、肺水肿，以肺血管通透性增强、肺毛细血管弥漫性损伤为基础。据国内外临床医学统计，其死亡率在50%以上，该病预后极差、发展迅猛、起病急骤[4]。目前临床上输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石的主要方法，而输尿管镜术后最凶险的并发症是尿源性败血症和感染性休克，此类患者在发生感染性休克后若未进行及时的治疗，易引发ALI和/或ARDS,甚至多脏器功能障碍，危及患者生命。尽管输尿管结石患者因进行碎石治疗诱发感染性休克几率仅为1%左右 ,但是其病死率高达 80%。为此，我们对第三军医大学大坪医院2015年1月至2015年12月收治的15例由输尿管镜碎石术所致感染性休克继发ALI/ARDS患者的临床治疗进行分析，旨在探讨由输尿管镜碎石术后感染性休克引发的ALI/ARDS的临床特点和危险因素，现报道如下。

资料和方法

一、研究对象

按照国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出2015年1月至2015年12月在本院重症医学科治疗患者的病例。按照2011年欧洲重症医学学会柏林会议提出的ARDS诊断标准筛选出15例输尿管镜碎石术后感染性休克继发ALI/ARDS患者作为研究病例。纳入标准:符合上述ALI/ARDS 诊断的年龄≥18岁的住院患者。排除标准:年龄≤18岁的住院患者。

ALI/ARDS诊断标准参照文献[3]：①急性起病(常不超过1周)，具有相应的临床表现；②PaO2/FiO2<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。纳入患者的PaO2/FiO2值为无创正压通气条件下测得，无创呼吸机，通气模式为CPAP，CPAP值设为5 cmH2O或10 cmH2O，持续超过15 min，状态稳定后测动脉血气;③胸片或胸部CT 示双肺浸润影(可以是均一、弥漫的，或是不均一、不规则的)；④临床和客观检查没有左心房高压的证据。客观证据包括心脏超声检查未发现左心功能不全和左心房高压(如左心房内径增大、肺静脉开口返流频谱等)的证据，或放置Swan-Ganz导管后证实肺小动脉嵌顿压(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP)≤18 mmHg。其中ALI/ARDS应与下述情况进行鉴别[5]：包括严重的胸部外伤、普通型间质性肺炎/特发性肺间质性纤维化(usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis, UIP/IPF)、肺部感染所致肺不张或肺脓肿、急性左心功能不全、急性肺动脉栓塞、其它非心源性肺水肿。脓毒性休克诊断标准采用2014年拯救严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南所制定的诊断标准执行[6]。

二、观察指标

采用回顾性研究，将病例按照住院结果记录以下指标:①一般情况，包括性别、年龄等；②入院前天数、住院总时间、入住ICU 天数等；③基础疾病、治疗过程中出现的并发症等；④入院时情况，包括生命体征、辅助检查等；⑤分离出的病原菌种、抗菌药物治疗情况以及使用激素等其它用药情况。

三、研究方法

1. 控制感染源: 在复苏、支持治疗的基础上，治疗原发病，控制感染。应先有效地去除病因，抗生素宜选用高效广谱或联合用药。

2. 呼吸机的机械通气: 机械通气是救治ALI/ARDS患者的关键医疗措施，合理有效的机械通气治疗策略可显著降低病死率。机械通气的目的是保证全身氧输送，改善组织细胞缺氧。使用无创面罩式呼吸机的辅助通气或者采用气管插管或气管切开并有创呼吸机的辅助通气。氧合差的需要挽救治疗的，进行俯卧位通气治疗。

3. 优化抗感染治疗: 诱发低血压1 h内尽早开始抗感染治疗。

4. 限制性的液体管理。

5. 镇痛、躁动、谵妄的处理：在镇痛基础上的镇静及肌松药物的应用可减轻应激状态及患者恐惧感，增强耐受性，减轻支气管及肺动脉痉挛，可选择性使用盐酸瑞芬太尼、芬太尼、丙泊酚、盐酸右美托咪定、地西泮、咪达唑伦等治疗。

6. 利尿剂的应用：利尿剂在使用过程中需严密关注患者循环状态，若伴有循环不稳定、严重肾功能衰竭及电解质紊乱时需慎用。在休克状态纠正后适时的利尿剂应用可减轻肺水肿、改善肺功能，从而有利于ALI/ARDS患者的康复。

7. 糖皮质激素(glucocorticoid, GC)的应用：研究表明ALI/ARDS发生发展的主要机制是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。已有学者提出在ARDS早期存在胶原合成增多，为防治肺纤维化的形成，主张尽早使用GC治疗，这一观点极其新颖，并唤起人们对GC 研究的兴趣[7]。更多的治疗新方法包括NO或前列腺素E1(prostaglandin E1, PEGE1)的吸入治疗、肺泡表面活性物质替代治疗等，其治疗的有效性仍需循证医学的确认。

8. 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)的应用[8]。

9. 营养支持：ALI/ARDS患者营养不良发生率很高，这与应激激素、炎症介质、细胞因子的释放导致机体高代谢状态，葡萄糖利用障碍及瘦体组织(lean body mass, LBM)分解等因素相关，进而出现血糖升高、血清白蛋白下降、谷氨酰胺明显减少、血中氨基酸比例失调及电解质紊乱等临床表现。所以应尽早的实施营养支持治疗，如患者肠道功能允许则应早期开展肠内营养(enteral nutrition, EN)，同时应注意营养支持过程中常见的并发症，如呕吐、反流、误吸、肝肾功能损害、血脂异常等。

10. 追踪病原学:尿培养检测大肠埃希菌，克雷伯菌属，阴沟肠杆菌，奇异变形杆菌，光滑念珠菌。

四、统计学方法

结　　果

一、一般资料

2015年1月至2015年12月诊断为输尿管镜碎石术后感染性休克继发ALI/ARDS患者共15例，男性4例， 女性11例， 年龄22～84岁，平均年龄49±8.55岁。平均出现ALI/ARDS持续时间22±3.76 h；床旁持续血液滤过(CRRT)替代治疗8例(53.3%)；平均住ICU时间9±1.62 d；平均机械通气治疗时间61±10.8 h；治愈13例，自动出院2例。

二、辅助检查

1. 病原学检查: 15例患者均送痰、尿、血标本进行病原学检查，其中1例患者痰菌阳性，住院期间连续4次痰液培养出鲍曼不动杆菌，术前尿培养为产生超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌，术前输尿管内安置了双J管扩张引流，多次血培养提示全耐药的铜绿假单胞菌。

2. 胸部影像学检查: 全部患者均行肺部X线或者 CT 检查，均双肺肺叶受累，或三叶以上肺叶受累。其中1例，女性，66岁，因反复泌尿系感染、右肾结石于2015年4月14日入院，见图1。

图1胸部X线片的演变过程；注：2015年4月14日为术前复查胸片，2015年4月17日为患者手术后4小时出现尿源性休克后转入ICU复查的胸片，2015年4月18日是转入ICU第二天休克、DIC、多脏器功能衰竭后的胸片，2015年4月21日是患者再次出现高热、血源性休克后复查的胸片，2015年4月26日是再次休克出现导管相关的血流感染性休克血培养阳性期间的胸片，2015年5月4日是患者出现屎肠球菌尿路感染期间复查的胸片，2015年5月11是尿路出现全耐药鲍曼不动杆菌感染期间复查的胸片，2015年5月16日顺利转出ICU，到泌尿外科普通病房。从气管插管呼吸机辅助通气，到气管切开呼吸机辅助通气，到脱机拔管，共进行气道管理、通气治疗29天，共住院43天后好转出院。

三、尿路感染

15例患者，尿路感染的主要致病菌仍然是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌为主，见表1，其次为肺炎克雷伯菌，这与文献[9]报道一致。

表1　15例患者尿路感染常见细菌分布

四、输尿管镜碎石术后感染性休克继发ALI/ARDS患者的危险因素

15例患者病程中有13例出现泌尿系感染，占86.6%。13例患者出现多脏器功能衰竭占86.6%，12例患者出现血流感染性休克占80%，10例患者出现尿源性休克占66.6%，10例患者出现凝血功能紊乱占66.6%，6例患者出现脓毒症相关的中毒性脑病占40%，5例患者出现抗生素相关性腹泻占33.3%，5例患者出现危重症肌病和肌萎缩占33.3%。3例患者出现呼吸机相关性肺炎占20%，2例患者出现机会感染占13.3%，2例患者出现导管相关性感染占13.3%。2例患者出现肠道菌群失调和移位占13.3%， 2例患者出现院内获得性肺炎占13.3%， 2例患者出现横纹肌溶解综合征占13.3%。

讨　　论

在个体化的综合治疗基础上，利用一切可能的呼吸生命支持技术以等待肺损伤修复，以及呼吸肌力量的恢复，是目前ALI/ARDS治疗的共识。输尿管镜碎石术后引发的脓毒血症具有起病急、进展快、病死率高等一系列特点，合并ALI/ARDS后尤其如此。入ICU后第一周在病程进展中占据着重要地位[10]，如何做到早期诊断、早期治疗、防治器官功能衰竭和疾病进一步发展是降低患者病死率的重要环节和目标。最近有研究报道,细菌感染或创伤后, 机体产生可引起免疫功能降低和感染易感染性增强的内源性抗炎反应，并提出了代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)的概念，如SIRS和CARS两者保持平衡,则维持内环境稳定, 不会引起器官功能损害，当炎症反应占优势时即表现为SIRS,而抗炎反应占优势时,则表现为CARS[11-12]。及时清除和控制致病因素是ALI/ARDS 治疗最关键的环节，而免疫炎症反应的可调控性将对ALI/ARDS的治疗带来革命性的改变，但目前尚未找到有效调节机体免疫炎症反应的方法[13]。

ALI/ARDS的发病机制错综复杂尚未完全阐明，但目前趋向于认为ALI/ARDS的发生、发展与多形核白细胞、血小板等多种细胞成分以及补体、纤维蛋白降解产物和花生四烯酸代谢产物等体液介质及其之间相互作用有关[14]。也有研究表明,ALI/ARDS 并不是细菌、毒素等直接损害的结果,而是细菌、毒素等激活体内巨噬细胞, 产生肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α) 、白介素-1(interleukin-1, IL-1) 、IL-2、IL-8 等一系列前炎症细胞因子(proinflammatory cytokines, PIC) , 进一步通过炎症介质的放大效应导致机体自身破坏性反应[15]。因此，对本组输尿管镜碎石术后感染性休克继发ALI/ARDS的患者积极的抗生素应用尤为重要，同时依据药敏试验结果可指导抗生素的合理应用。

肺保护性通气策略，机械通气在目前仍是治疗ALI/ARDS最重要的、不可替代的手段，而鼻塞(导管)和面罩吸氧很难奏效[16]。ARDS患者机械通气的适应证包括[17]：急性缺氧性呼吸衰竭伴有呼吸急促、呼吸窘迫，给予高流速吸氧设备提高氧浓度不能改善的持续缺氧状态或出现急性心血管状态不稳定、精神状态改变或持续不配合、不能保护下呼吸道等情况。随着“婴儿肺”概念的提出，常规采用的通气策略(10～15 ml/kg)可能会导致ALI/ARDS患者正常通气的肺组织出现过度牵拉，从而加重肺损伤的发生。为避免ALI/ARDS患者中过度压力和容量的损伤，VT和平台压需维持在较低水平，同时，足够的PEEP水平可降低肺组织因反复重复开放与陷闭引起损伤的可能性，以保持呼气末期复张得肺开放。本研究处置的原则如下：①低潮气量(4～6 ml/kg)的应用，同时使用PEEP来防止肺泡陷闭；②最低PEEP需维持呼气末肺开放并保持可接受的PaO2水平；③采用的PEEP水平以P-V曲线呼气段的高位拐点3～4 cmH2O为宜，这可能需达到15 cmH2O甚至更高，最后以肺的顺应性变化作为观察指标；④通过延长吸气时间升高平均气道压，可提高PaO2水平；⑤呼吸机参数调整过程中若出现PaCO2随着PEEP增加而逐渐升高时，需警惕发生肺的过度通气可能；⑥部分患者在治疗过程中可能出现严重的高碳酸血症，其中大部分可以耐受，即采用“允许性高碳酸血症”策略，但对于非常严重的CO2潴留(经积极对症处理后pH仍低于7.2)患者可考虑联合ECMO治疗。以上原则也再次印证了对于ALI/ARDS患者治疗的个体性差异。

ALI/ARDS 的病理生理特征是高通透性肺水肿，在纠正休克及循环稳定后为减轻肺水肿，本研究更倾向限制性的液体管理策略。液体治疗的“晶胶之争”由来已久，至今还存在较多争议，但我们认为在合并低蛋白血症的患者，输注人血白蛋白等胶体液前给予适当利尿剂治疗更有利于控制第三间隙液体、改善氧合情况并对循环影响较小。

有文献报道CRRT的确可迅速、有效地进行容量管理、水电解质和酸碱平衡的调整，减轻肺间质水肿、降低基础代谢率，改善患者肺氧合功能，对尽早撤机有益。通过对本组患者的观察，积极的CRRT治疗对改善患者肺功能、缩短机械通气天数、提高脱机拔管成功率、降低死亡率和减少ICU住院时间有明显影响。

由于ALI/ARDS患者机体均处于高代谢状态，故应进行早期积极的营养支持治疗。肠内营养具有预防肝损伤、能自控营养的吸收、营养更为全面、能促进肠道蠕动和胃肠道激素的释放、改善肠黏膜屏障功能、减少肠道细菌移位、并发症少且成本较低等优点。其开展途径包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、PEG、PEJ等。需特别指出，热量的构成中应适当减少碳水化合物的比例并且在充足的热量补充情况下，可给予2～2.5 g/kg的蛋白摄入以维持较高的蛋白水平，这有利于减轻肺水肿和促进机体的再生修复。

糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要成分为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗毒、抗休克等作用[18]。在本组患者中我们采用了地塞米松30～40 mg/d，或氢化考的松300～400 mg/d，或甲基强的松龙40～80 mg/d，连用3～4 d。目前糖皮质激素在ALI/ARDS中的应用仍存在很大争议。有研究表示早期、大剂量、短疗程应用糖皮质激素可平衡体内的炎症反应,减少ALI/ARDS的发病率[19-20]。

总之, 我们认为输尿管镜碎石术后感染性休克继发ALI/ARDS的患者,病情凶险、进展快，救治过程中会多次出现病情濒危状态。加强监测、病原菌追踪、早期发现病情变化、积极合理的抗生素应用、有效地机械通气支持、精确的容量管理、糖皮质激素的补充、纠正凝血功能，同时在上述综合治疗的基础上增加CRRT协助支持治疗可提高治疗成功率。在救治过程中，应定期评估抗感染药物的联合效果、增强患者机体免疫力，加强营养支持，以及加强对心脏功能、心脏超声的动态观察，并权衡心肺交互作用的关系。

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(本文编辑：黄红稷)

杨雪飞，王耀丽，李鹏飞，等. 经输尿管镜碎石术后感染性休克并急性肺损伤的救治分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(4)： 372-376.

Retrospective analysis of the treatment of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock

YangXuefei,WangYaoli,LiPengfei,LeiYang,ZhouJian.

DepartmentofCriticalCareMedicine,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

WangYaoli,Email:wangylchen2005@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the epidemiology, the current status of clinical diagnosis and treatment and risk factors of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome(ALI/ARDS) in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock. MethodsAll the medical records of 15 patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock from January 2015 to December 2015 in the Daping Hospital were searched. Clinical characteristics, age, basic disease, clinical symptoms were analyzed. ALI/ARDS in patients in 2-78 hpost-percutaneous nephrolithotomy septic shock, anti-infection, mechanical ventilation, glucocorticoid, CRRT, nutritional support and other comprehensive treatment were given. ResultsAmong the 15 severe ALI/ARDS patients, even if the appropriate preoperative anti-infection treatment of urinary system, the double-j dilating drainage tube was placed, also did not prevent inflammatory response in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock, the cause of ALI/ARDS. Bacteremia and duration of SIRS affected the length of hospital stay and prognosis. This 15 patients in the diagnosis of septic shock to appear ALI/ARDS time was 25.13 h; CRRT replacement therapy 8 cases(53.3%); The average time was 10.8 d; average mechanical ventilation was 72 h; 13 casescure, 2 cases auto-discharge. ConclusionsFor acute lung injury/acute respiratory distress syndrome(ALI/ARDS) in post-percutaneous nephrolithotomy septic shock. found early diagnosis, active and reasonable application of antibiotics, effective mechanical ventilation support, accurate capacity management, supplement of glucocorticoid and nutritional support, at the same time, on the basis of the comprehensive treatment increase the CRRT treatment can improve the treatment success rate.

Acute lung injury/Acute respiratory distress syndrome;Clinical characteristics;Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.004

国家自然科学基金青年项目(81200057)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院重症医学科

王耀丽，Email: wangylchen2005@aliyun.com

R563.1

A

2016-01-28)