芪归地黄汤治疗糖尿病肾病3期的临床观察

张少崇



芪归地黄汤治疗糖尿病肾病3期的临床观察

张少崇

目的观察芪归地黄汤治疗糖尿病肾病3期的临床疗效。方法选取糖尿病肾病患者72例，随机分为两组，治疗组38例，对照组34例。对照组予以控制血糖、降低血压、纠正贫血治疗，治疗组在对照组基础上加用芪归地黄汤，比较两组治疗前后血常规及生化、凝血指标变化。结果治疗组治疗后HGB、HCT较治疗前比较具有显著差异(P<0.05)，治疗组治疗后ALB、FIB较治疗前及对照组治疗后比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论中西医结合治疗可有效改善糖尿病肾病3期理化指标，治疗效果优于单纯西医治疗。

糖尿病肾病3期 ; 芪归地黄汤 ; 瘀血

糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的微血管并发症，是糖尿病的主要死因之一，同时也是终末期肾病的主要原因，本病迄今尚缺乏特效的治疗方法，因此早期治疗尤为重要，中医药在糖尿病肾病的早期治疗中有较大的优势，可较为有效地控制蛋白尿、改善临床症状，延缓终末期肾病的进展。本研究采用芪归地黄汤加减治疗糖尿病肾病3期患者取得了良好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年9月—2015年6月期间濮阳市中医医院肾病科糖尿病肾病住院患者72例，随机分为两组，治疗组38例，年龄35～71岁。对照组34例，年龄33～72岁, 两组患者年龄之间的比较，经t检验P>0.05，无明显差异，具有可比性。

1.2纳入标准①确诊糖尿病时间较长，超过10年，或有糖尿病视网膜病变。②持续白蛋白尿，尿蛋白/肌酐比值30～300μg/mg或尿白蛋白排泄率20～200μg/min(相当于24小时尿白蛋白定量30～300mg/24h)。 ③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病[1]。

1.3排除标准合并有其他肾脏疾病及肾血管疾病者，合并妊娠者，合并严重心血管疾病、肝脏疾病、脑血管意外、恶性肿瘤及肾移植患者。

1.4观察指标血常规及生化指标包括白细胞(WBC)、红细胞压积(HCT)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、三酰甘油(TG)、胆固醇(CHO)、白蛋白(ALB)、部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)。两组均取清晨空腹外周静脉血3ml分离血清后用2010型自动免疫分析仪检测。

1.5治疗方法对照组：基础治疗：①低盐、低脂、低蛋白饮食：控制患者食盐摄入量3～4 g/d，蛋白摄入量为0.8～1.0 g/kg/d，按个体化原则，重视热量补充。②控制血糖：糖尿病患者控制目标为空腹血糖3.9～7.0mmol/L，餐后2h<11.1mmol/L，糖化血红蛋白7.0%以下。③降压治疗：首选ACEI/ARB类药物，根据血压情况联合钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂，血压控制在125～130/75～80mmHg以下。④纠正贫血等并发症。治疗组：在对照组基础上服用芪归地黄汤(黄芪30 g，当归15 g，山萸肉15 g，山药15 g，牡丹皮15 g，泽泻12 g，熟地黄15 g，茯苓30 g，红花20 g，木香12 g，杜仲15 g，丹参20 g)，日1剂，水煎400ml，早晚空腹温服，3周为一个疗程。

2　结果

2.1两组患者治疗前后WBC、HGB、HCT、PLT指标比较治疗组治疗后HGB、HCT等指标较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

化验指标对照组治疗组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 WBC(1012/L)4.1±1.664.15±1.074.5±1.914.6±1.68HGB(g/L)99.1±19.51101.92±19.7998.3±19.28103.5±13.041)HCT(%)27.6±6.8229.1±9.9126.8±7.9930.2±8.291)PLT(109/L)153.3±61.32158.2±59.1163.6±67.29162.3±58.04

注：1)与本组治疗前比较，P<0.05

2.2两组患者治疗前后生化及凝血指标比较治疗组治疗后ALB指标较治疗前及对照组治疗后比较，差异具有统计学意义(P<0.05) ；凝血指标治疗组治疗后FIB指标较治疗前及对照组治疗后比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

生化指标对照组治疗组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 ALB(g/L)34.39±4.0234.69±3.7734.88±4.6938.84±4.411)2)CHO(mmol/L)3.18±1.263.12±1.282.98±1.512.94±1.48TG(mmol/L)1.56±0.901.45±0.861.43±0.821.39±0.72APTT(s)25.61±5.8926.24±6.3725.21±5.3026.01±5.01FIB(mg/dL)3.33±1.323.18±1.063.61±1.392.78±0.921)2)

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05，与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3　讨论

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管表现之一，DN引发的终末期肾功能衰竭已成为糖尿病患者主要死亡原因。糖尿病肾病发病隐匿，在糖尿病肾病1、2期时通常没有特异性临床表现而不被患者所察觉。微量白蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的早期线索[2]，微量白蛋白尿的出现还与糖尿病的多种并发症有关，包括高血压、胆固醇和纤维蛋白原水平升高等。因此，微量白蛋白尿又能反映糖尿病患者大血管和微血管病变的广泛性[3]。若在这一阶段进行积极有效的治疗，仍有希望阻止病情向大量蛋白尿发展或延缓其发展速度[2]。本病中医以往并无对应病名，而是根据不同时期的不同症状将其归于“消渴”“水肿”“尿浊”“腰痛”“虚劳”等范畴，目前统一命名为消渴病肾病，既说明了病变的部位，又体现了病因，得到了大多医者的共识。

消渴病肾病病机以虚实夹杂为主，本虚以肝脾肾虚损为本，瘀血、水湿、痰饮、浊毒内蕴为标。消渴病日久缠绵不愈，耗伤气血，阴损及阳，伤及脏腑，脾气虚无以转输水谷精微，则水谷精微下注膀胱，肾气亏虚，失于封藏，精关不固，固摄无权，导致膀胱开合不利，气化失常而见尿浊，脾肾阳虚，转输运化水液无权，水湿蕴结周身而发水肿，湿浊内生，阻碍气血而为血瘀，瘀血阻络，经脉不通，气滞、水肿加剧进一步损伤脏腑。目前众多研究也证实了瘀血在促进疾病进展中的作用，临床报道DN患者几乎100%地存在着瘀血的病理状态。吉学群等认为肾虚血瘀为糖尿病肾病产生之根本，浊毒内蕴为糖尿病肾病之标，强调瘀血的重要作用[4]。朱成英等则认为脾气亏虚是糖尿病肾病始动因素，肾虚是导致糖尿病肾病产生及发展的根本原因，气虚、阴虚、血瘀贯穿了糖尿病肾病的始终[5]。刘玉宁指出虚、瘀、湿、浊为糖尿病肾病四大病机，虚则为四大病机之首，同时瘀血为糖尿病肾病病程中肾虚所产生的病理产物，亦为新的致病因素作用于人体[6]。唐玉成认为DN病变主要与瘀血有关，糖尿病发病初期燥热伤津耗气，血脉涩滞，血易于壅塞，而致瘀血；日久气阴两虚，推动无力，脉道不充，更易致瘀血阻滞[7]。因此，消渴病肾病的疾病发展过程符合久病必虚，因虚致瘀，因瘀致实的特点，瘀血贯穿了本病发生发展的始终，是消渴病肾病发展过程中的重要病理产物，同时影响着疾病转归。

在临床中绝大多数糖尿病肾病3期的患者均有乏力，肢体水肿，腰酸腰痛，下肢痿软无力，视物昏花，舌质紫暗伴瘀斑、瘀点等症状，中医辨证符合虚实夹杂的特点，其中瘀象尤为明显，因此治疗中应以补虚泻实为治则，重用活血化瘀之法。本研究使用芪归地黄汤，方中以地黄汤为底方，熟地黄滋阴补肾，填精益髓，山萸肉、杜仲阴阳双补，并能涩精，山药补益脾阴，亦能固精，配伍泽泻利湿泄浊，牡丹皮清热活血，茯苓淡渗脾湿，合黄芪当归益气活血，其中黄芪性味甘温，具有补气固表，利尿托毒之功效。现代药理研究同时证实黄芪具有降低血糖作用、纠正脂代谢紊乱、降低蛋白尿，保护肾功能、改变肾血流动力学的独特功效[8]。本方应用丹参、红花以活血化瘀通络，丹参的作用与黄芪功效相似，除上述作用外，杨文运用丹参冻干粉针剂治疗糖尿病肾病水肿患者，结果发现其能有效改善水肿症状，同时有降低血黏度作用[9]。故而全方共奏健脾补肾，活血化瘀行气利水之功效。从理化指标可见，服用中药治疗后患者血红蛋白、血浆白蛋白升高，纤维蛋白原降低，对于纠正贫血、低蛋白血症，减轻水肿，降低糖尿病肾病高凝状态具有明显效果，中西医结合治疗糖尿病肾病3期疗效明显优于单纯西医治疗。当然，临床中症状千变万化，中药治疗也不能拘泥一方以治百病，只有抓住疾病之根本，确立正确的治则，灵活加减才能取得满意的效果。

[1]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社,2008：1414-1434.

[2]林善锬.糖尿病肾病研究的几个关键[J].中华肾脏病杂志,2000,16(2):69-70.

[3]林善锬.糖尿病肾病发病机制的研究进展[J].引进国外医药技术与设备，2001,40(11):782-783.

[4]吉学群,薛莉，于颂华，等.补肾活血针刺法在糖尿病肾病中的应用[J].针灸临床杂志，2005,21(1)：43-44.

[5]朱成英,李鸣，莫燕新.糖尿病肾病病因病机探讨[J].河南中医,2010,30(11):1050-1051.

[6]刘玉宁，陈以平.糖尿病肾病肾小球硬化症的中医病机探讨[J].新中医,2003,35(7):8-9.

[7]唐咸玉.范冠杰教授治疗糖尿病的经验[J].中医药学刊，2006,24(2)：215-216.

[8]钱烨.糖尿病肾病的中医证治[J].光明中医，2013,28(3):637-639.

[9]杨文,钟百灵，于蓉.丹参冻干粉针剂治疗糖尿病肾病水肿疗效观察[J].山东中医杂志,2008,27(6):379-380.

河南省濮阳市中医医院肾病科 (濮阳 457003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.034

1003-8914(2016)-17-2528-02

(本文校对：邢晓宁2016-01-21)