免煎中药治疗尿毒症性营养不良-炎症综合征的探讨*

罗　玮　王婷婷　杨　枫　陈五星



【学术论著】

免煎中药治疗尿毒症性营养不良-炎症综合征的探讨*

罗玮王婷婷杨枫陈五星

目的探讨参苓白术散联合红芪配方治疗尿毒症性营养不良-炎症综合征的疗效及机制。方法100例尿毒症性营养不良-炎症综合征患者随机分为常规治疗组以及参苓白术散联合红芪治疗组，按照分组给予相应治疗，比较治疗后两组间营养状态指标、炎症指标以及瘦素水平。结果所有患者均顺利完成治疗，治疗后组间营养状态指标，参苓白术散联合红芪治疗组显著高于常规治疗组(P<0.01)，炎症指标参苓白术散联合红芪治疗组显著低于常规治疗组(P<0.01)，两组间治疗后瘦素水平无显著差异。结论 参苓白术散联合红芪治疗通过改善尿毒症患者的微炎症状态、促进患者机体对营养物质的吸收起到治疗尿毒症性营养不良-炎症综合征的作用。

参苓白术散；红芪；尿毒症性营养不良-炎症综合征

近年来，随着血液净化技术的发展和完善，越来越多的尿毒症患者可以在血液净化技术的支持下长期的生存，而伴随而来的许多透析不能有效控制的慢性尿毒症并发症已经成为尿毒症患者生存质量甚至生命的重大威胁，尿毒症性营养不良-炎症综合征就是其中极为重要的一员。业已证实，尿毒症性营养不良-炎症综合征可显著增加患者罹患心血管病及感染的风险，严重威胁患者的生存质量、增加患者死亡率[1～6]。同时，随着人们对中医学认识的逐渐深入，中药治疗一些慢性疾病的优势日益显现。参苓白术散作为一剂健脾益气的名方，其具有健脾化湿、调通水道的作用，可改善食欲、治疗营养不良；而红芪作为一味中药的补气药，新近研究表明其内含的红芪多糖等有效成分有清除体内自由基、调节机体免疫的作用[7,8]。

笔者采用免煎中药参苓白术散联合红芪治疗正进行透析的尿毒症性营养不良-炎症综合征的患者，现将结果汇报如下

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月—2014年1月进入我院血液净化中心行血液透析治疗的尿毒症性营养不良-炎症综合征患者100例，其中男性64例、女性36例；年龄43～75岁，平均年龄(55.7±9.7)岁。根据CKD分期：CKD5期92例，CKD4期8例。根据导致尿毒症病因分类：IgA肾病58例；膜性肾病13例；糖尿病肾病15例；高血压肾病7例；原因不明7例。所有患者均伴有不同程度的营养不良，其中：Ⅰ度营养不良46例；Ⅱ度营养不良52例；Ⅲ度营养不良2例。所有研究对象均为汉族，相互之间无血缘关系。

1.2方法

1.2.1治疗方法将上述100例患者随机分为未联合参苓白术散+红芪的常规治疗组(以下称为未联合中药治疗组)和参苓白术散联合红芪治疗组(以下称为联合中药治疗组)采取平衡入组随机方法，以Excel随机函数(RAND)生成约110个随机数，均乘以2后再以Excel简单取整函数(INT)取整，得0或1的随机数各约55个。参试患者顺序取随机数，为1者入中药联合治疗组，为0者入未联合中药治疗组。入组完成80%时(即某组入组约40个时)进行关于营养不良情况的平衡检验。而后按平衡检验结果决定其后入组者选择入组，以消除营养不良指标失衡为原则。分组基线情况见表1，基本无显著差异。其中未联合中药治疗组予以每周三次充分透析治疗，每月1次血液滤过治疗，以清除中分子毒素蓄积，同时予以改善氨基酸代谢、促红细胞增殖等常规内科处理，予以充分的饮食指导；联合中药治疗组在常规透析治疗组的基础上予以免煎中药参苓白术散每日1剂，分2次服用、红芪饮片每日15 g沸水100ml冲泡20分钟后代茶饮治疗。

免煎中药参苓白术散配方(使用广东一方制药有限公司生产的中药配方颗粒)：党参10 g，茯苓10～15 g，白术10 g，白扁豆10 g，山药10 g，莲子10 g，砂仁10 g，薏苡仁20 g，甘草3 g。

表1　分组基线情况

注：1)除了年龄采用t检验外，其他采用卡方检验

1.2.2监测方法未联合中药治疗组和中药联合治疗组均持续治疗180天。治疗前后分别测定患者的营养状态指标，包括：右上臂三头肌皮褶厚度、血清转铁蛋白饱和度、血清前白蛋白浓度、血红蛋白浓度；同时，采用酶联免疫分析法(ELISA)测定治疗前后患者的炎症指标，包括：血清白细胞介素6(IL-6)水平、血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平；以及采用ELISA法测定患者治疗前后血清瘦素(leptin)水平。ELISA所使用试剂盒均购自abcam公司(abcam corporation，USA )。

2　结果

2.1所有入选病例均顺利完成治疗，无中途退出或失访病例。未联合中药治疗组及中药联合治疗组病例在治疗前上述指标间无显著差异。见表2。

表2　未联合中药治疗组与联合中药治疗组治疗前监测参数　±s)

2.2治疗结束时，联合中药治疗组的营养状态指标(右上臂三头肌皮褶厚度、血清转铁蛋白饱和度、血清前白蛋白浓度以及血红蛋白浓度)均较未联合中药治疗组水平高，且组间比较有显著性差异(P<0.001)，提示中药治疗能够明显改善进行透析治疗的尿毒症性营养不良-炎症综合征患者的营养状态。见表3，图1。

表3　未联合中药治疗组与联合中药治疗组治疗后营养状态指标　±s)

图1　联合中药治疗组和未联合中药治疗组治疗后营养指标对比

2.3治疗后未联合中药治疗组患者血清炎症指标(IL-6，TNF-α)显著高于联合中药治疗组水平，提示中药治疗可以改善患者的炎症状态，下调患者的炎症反应。见表4，图2。

炎性指标未联合中药治疗组中药联合治疗组tPIL-6(pg/ml)9.64±0.745.64±0.3734.16<0.01TNF-α(pg/ml)13.93±1.259.59±0.6122.17<0.01

图2　中药联合治疗组和未联合中药治疗组治疗后炎症指标对比

2.4未联合中药治疗组治疗后与中药联合治疗组治疗后血清瘦素水平相比未见显著差异，提示两种治疗对改善患者营养不良的差异并非由血清瘦素水平不同引起。见表4，图3。

组别瘦素(ug/l)未联合中药治疗组9.52±1.39中药联合治疗组9.86±2.74t0.78P0.436

图3　联合中药治疗组和未联合中药治疗组治疗后血清瘦素水平对比

2.5未联合中药治疗组治疗前后右上臂三头肌皮褶厚度、血清转铁蛋白饱和度、TNF-α未见显著差异，血清前白蛋白浓度、血红蛋白浓度有显著改善，IL-6有较显著恶化。见表6。

2.6中药联合治疗组治疗前后各项指标水平有显著改善。见表7。

表6　未联合中药治疗组治疗前后比较　±s)

表7　联合中药治疗组治疗前后监测指标比较　±s)

3　讨论

尿毒症性营养自提出以来，因其可显著增加尿毒症患者的心血管事件发生率及感染风险，已受到肾病学界的广泛关注。研究表明尿毒症时机体代谢产物不能有效的排出，导致瘦素在体内蓄积，同时尿毒症患者存在蛋白摄入不足、营养物质缺乏，这些共同导致了尿毒症患者罹患营养不良的风险大幅度增加。介于此，人们强调对尿毒症患者应予以充分的透析以及优质高蛋白饮食。然而，尽管通过充分的透析和高蛋白饮食治疗，尿毒症性营养不良发生率仍然居高不下[9，10]。随着“尿毒症性营养不良-炎症综合征”这一概念的提出，控制尿毒症时机体的微炎症状态进而达到纠正营养不良的观点得到人们的广泛认可。

参苓白术散的主要成分党参、白术、茯苓具有益气健脾的功效，而红芪中含有的红芪多糖具有调节免疫的作用。本实验采用参苓白术散+红芪联合常规透析治疗，通过与对照组比较，观察其对尿毒症性营养不良-炎症综合征的疗效。

通过前瞻性随机对照实验我们观察到，中药联合透析治疗组的营养指标明显高于未联合中药治疗组，提示参苓白术散联合红芪对改善尿毒症性营养不良-炎症综合征的营养状态有肯定的疗效。进一步深入的剖析，通过检测两组患者治疗后的血清炎症介质IL-6及TNF-α水平我们发现，中药联合透析治疗组患者的平均血清IL-6及TNF-α水平显著低于对照组，这个发现揭示了该药能够良好的控制尿毒症患者体内的微炎症状态，下调尿毒症患者体内的异常炎症反应，其机制可能与红芪多糖的免疫调节作用相关。进而我们对比了治疗后两组间患者血清瘦素的变化情况，我们的研究发现，两组间治疗后血清瘦素水平没有显著差异，提示中药联合透析治疗组营养状况好于未联合中药治疗组，与血清瘦素水平无明显相关。而两组患者均在治疗期间接受了合理的饮食指导以及优质高蛋白饮食，据此我们得出推断：中药组方参苓白术散联合红芪通过下调尿毒症患者体内异常升高的炎症反应，改善尿毒症患者的微炎症状态，促进尿毒症患者机体对食物中营养成分的吸收，进而改善尿毒症营养不良-炎症综合征患者的营养状态，对该病的治疗起到积极的作用。在未联合中药治疗组中出现的血清前白蛋白浓度、血红蛋白浓度的显著改善，与病人入组后注重营养摄入改善有关，但与联合中药治疗组相比还是有较大差异。

实验可以证明在需要每日严格控制水分摄入的此类患者如(尿毒症透析患者)而言，免煎中药能够如普通煎熬中药一样发挥疗效，且能够更好地限制每日因服中药带来的额外水分增加，对控制患者每日的水钠摄入总量有比较好的效果，更好的减轻非透析日的心脏负荷，同时因免煎中药的服用简单，免去了熬药的程序，使照顾者减轻负担，使患者能够坚持长期服药，这也是本实验中瘦素不降低情况下，联合中药治疗组患者自觉食欲等临床症状好转的一大因素。

当然，由于本实验为单中心临床试验，存在纳入病例数量及随访时间有限、无法获得组织样本进行深入的分子生物学研究等不足，其得出的结论仍需多中心的前瞻性随机对照试验加以进一步的验证，同时亦需要进行动物模型试验对相应治疗机制进行更加深入的探讨。也需要进行普通熬制中药与免煎中药的相关对照实验研究，但鉴于血液透析患者基本无尿，对摄入的水分控制更严格的要求，在本实验临床上中具体实施困难性大，可在另一实验研究中转移到腹膜透析患者中进行比较。

免煎中药参苓白术散联合红芪治疗通过改善尿毒症患者的微炎症状态、促进患者机体对营养物质的吸收起到治疗尿毒症性营养不良-炎症综合征的作用。

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Study on the Treatment of Uremic Malnutrition Inflammation Syndrome with Non-decocted Chinese Medicine

LUO WeiWANG TingtingYANG FengCHEN Wuxing

(Department of Nephrology, Fuzhou First Hospital, Fujian, Fuzhou 350009, China)

ObjectiveTo investigate the effect and mechanism of Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari in the treatment of uremic malnutrition inflammation syndrome. Methods100 cases of patients with uremic malnutrition inflammation syndrome were divided into Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari group and conventional hemodialysis group. The patients were given the appropriate treatment in accordance with grouping. At the end of the treatment, nutritional status indicators, inflammatory markers, and leptin levels were compared. ResultsAll patients went through the treatment successfully. Nutritional status indicators of Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari group were significantly higher than that of the conventional hemodialysis group, while the inflammatory markers were just on the contrary. There were no significant differences between the leptin levels. ConclusionShenling Baizhu powder cooperated with Hedysari can act as an effective treatment of uremic malnutrition-inflammation syndrome through the mechanism of improving micro-inflammation and promoting nutrients absorption.

Shenling Baizhu powder; Hedysari; Uremic malnutrition inflammation syndrome

福州市科技计划项目(No.2012-S-154-6)

福建省福州市第一医院肾内科(福州 350009)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.001

1003-8914(2016)-17-2447-05

(本文校对：陈峰2015-11-19)