CRRT对脓毒症急性肾损伤患者肾素活性、血管紧张素Ⅰ及醛固酮水平的影响

叶　声， 方　丽， 王迪芬， 唐忠平**

(1.贵州医科大学， 贵州 贵阳　550004； 2.贵阳市第一人民医院 重症医学科， 贵州 贵阳　550001； 3.贵州医科大学附院 重症医学科， 贵州 贵阳　550004)



CRRT对脓毒症急性肾损伤患者肾素活性、血管紧张素Ⅰ及醛固酮水平的影响

叶声1*， 方丽2， 王迪芬3， 唐忠平2**

(1.贵州医科大学， 贵州 贵阳550004； 2.贵阳市第一人民医院 重症医学科， 贵州 贵阳550001； 3.贵州医科大学附院 重症医学科， 贵州 贵阳550004)

目的： 探讨连续肾脏替代治疗(CRRT)对脓毒症急性肾损伤(AKI)患者肾素、血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)及醛固酮(ALD)水平的影响。方法： 脓毒症AKI患者30例，随机均分常规组和CRRT组，常规组给予原发病、抗感染及补液等常规治疗，CRRT组在常规治疗基础上给予CRRT治疗；2组患者于治疗前、治疗24 h时，分别检测血清肌酐(SCr)、AngⅠ及ALD水平，计算血浆肾素活性(PRA)，比较3组患者急性生理—慢性健康状况Ⅱ( APACHE Ⅱ)评分。结果： 治疗前2组患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h时，CRRT组PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分均显著低于常规组(P<0.05)，CRRT组PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)；常规组仅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)。结论： CRRT在常规治疗脓毒症AKI基础上，CRRT可降低患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr水平及APACHEⅡ评分。

脓毒症； 肾素-血管紧张素-醛固酮系统； 急性生理-慢性健康状况Ⅱ评分； 急性肾损伤； 连续肾脏替代治疗

[Abstract]Objective: To explore the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) on rennin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) of patients with septic associated acute kidney injury(AKI). Methods: 30 patients with septic associated AKI were randomly divided into control group and CRRT group. The control group was treated with conventional therapy such as primary disease, anti-infective, and fluid therapy while CRRT group was treated with CRRT besides conventional therapy. The serum levels of creatinine (SCr), aldosterone (ALD) and angiontensin I for the two groups before treatment and 24 h after treatment. The plasma levels of rennin activity (PRA) were calculated. The acute physiology and chronic health evaluationⅡ (APACHEⅡ) scores were compared between the two groups. Result: Before treatment there was no statistically significant difference in PRA, AngⅠ, ALD, SCr and scores of APACHEⅡbetween control group and CRRT group (P>0.05). 24 h after treatment, PRA, AngⅠ, ALD, SCr and scores of APACHEⅡ in CRRT group were significant lower than their counterparts in control group (P<0.05). 24 h after treatment in CRRT group, PRA, AngⅠ, ALD, SCr, scores of APACHEⅡwere significantly lower than before treatment (P<0.05). 24 h after treatment in control group, SCr, AngⅠ, scores of APACHEⅡwere significantly lower than before treatment (P<0.05), but the other indexes were not significant lower than before treatment (P<0.05). Conclusion: CRRT combined with conventional therapy treatment of septic associated AKI can decrease the levels of PRA, AngⅠ, ALD, SCr and APACHEⅡscore.

[Key words]sepsis; renin-angiotensin-aldosterone system; acute physiology and chronic health evaluationⅡ; acute kidney injury ；continuous renal replacement therapy

脓毒症(sepsis)可以引起多器官功能障碍，急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是脓毒症最严重的并发症之一，是脓毒症患者死亡的独立危险因素[1]。脓毒症患者可出现肾素—血管紧张素—醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活，而RAAS可以影响心血管功能、电解质及体液平衡、肾脏灌注及机体炎症反应等，从而影响肾功能[2-3]。连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是通过外力辅助患者清除有害的生物活性物质以及机体的代谢产物，来维持并调节内环境稳态[4]。CRRT能保障患者血流动力学相对稳定，对氮质血症、水和电解质的调节具有可控性，并且能够持续清除血液中的毒素物质[5]。本文在常规治疗的基础上采用CRRT对脓毒症AKI患者进行治疗，观察治疗后患者血清肌酐(serum creatinine，SCr)、醛固酮(aldosterone，ALD)水平、血管紧张素Ⅰ(angiotensinⅠ，AngⅠ)的浓度、血浆肾素活性(plasma renin activity，PRA)及急性生理—慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分变化，探讨CRRT治疗对脓毒症AKI患者RAAS的影响。

1　对象与方法

1.1对象

2014年6月～2015年9月诊断为脓毒症合并AKI患者30例，脓毒症按2012年国际脓毒症诊断标准纳入[6]；AKI符合2012年改善全球肾脏病预后组织关于AKI的诊断标准，均为 AKI 2期患者[7]。排除已使用肾毒性药物及对比剂患者、泌尿系统梗阻造成的AKI患者、诊断脓毒症AKI前已经过规律血液透析或者腹膜透析患者，存在肾脏基础疾病、肾血管狭窄或者肾切除的患者。研究在取得医院伦理委员会同意，并且患者或家属知情同意，将患者随机均分为常规组和CRRT组。常规组男性7例，女性8例，平均(60.13±18.42)岁；CRRT组男性9例，女性6例，平均(58.47±15.39)岁；两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

常规组患者给予常规治疗，包括针对原发病的治疗，呼吸衰竭患者必要时给予机械通气治疗纠正，补液治疗维持患者循环稳定、必要时给予血管活性物质纠正，根据临床经验或药敏试验合理选择抗菌药物。CRRT组患者在常规治疗的同时给予CRRT，CRRT采用费森床旁血滤机(型号multlFltrate)，使用一次性血液灌流器(型号YTS-180)；空心纤维血液透析滤过器(型号Ultraflux AV600S)，采用肝素或枸橼酸抗凝，经股静脉留置单针双腔导管建立血管通路；CRRT模式采用血液灌流(hemoperfusion, HP)及连续静脉—静脉血液透析滤过(continuous venovenos hemodiafiltration, CVVHDF)，HP治疗2 h后行CVVHDF治疗。

1.3观察指标

两组患者于治疗前、治疗24 h时，采用苦味酸速率法检测血清SCr，化学发光法测定血浆ALD，分别于4 ℃和37 ℃采用放免法测定血浆AngⅠ浓度，计算PRA[PRA=(37 ℃时Ang Ⅰ -4 ℃时AngⅠ)×0.74]，比较APACHEⅡ评分；记录2组患者治疗后的生存时间(d)，绘制患者的生存曲线。

1.4统计学方法

2　结果

2.1SCr、PRA、Ang Ⅰ、ALD水平及APACHE Ⅱ评分

治疗前，2组患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h时，CRRT组PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分均显著低于常规组(P<0.05)，CRRT组PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)；常规组仅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者治疗前后SCr、PRA、AngⅠ、ALD水平及APACHEⅡ评分

(1)与同组治疗前比较，P<0.05；(2)与常规组治疗后比较，P<0.05

2.2生存曲线

两组患者的生存曲线显示，CRRT组患者生存率显著高于常规组，差异有统计学意义(P=0.023)，见图1。

图1　CRRT组与常规组的生存曲线Fig.1　Survival curves of the CRRT group and control group

3　讨论

循环RAAS成分的相对分子量均小于40 kD，CRRT治疗可通过不同模式清除不同分子量的物质。本研究采用HP联合CVVHDF模式，可有效清除相对分子量小于50 kD的物质，检测结果表明脓毒症AKI 患者接受CRRT治疗后，CRRT组PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)；常规组仅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)；验证了上述观点。

脓毒症AKI患者可因炎症介质和细胞因子等因素的刺激导致全身血管床阻力降低、血管通透性增加，使得肾血流量减少；也可因血管活性物质的受体表达下降，使该类物质对血管床效应降低，导致外周血管扩张，交感神经系统兴奋，激活RAAS，肾小球入球小动脉痉挛，肾血流量下降，肾脏持续缺血缺氧，造成患者AKI或急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)[8]。有研究报道脓毒症AKI发病机制与患者全身及肾脏局部炎症反应有关[9]。脓毒症时，肾脏产生炎症介质，同时又将被炎症介质攻击，造成肾损伤[10]。RAAS过分激活时可对机体造成严重损害，脓毒症患者RAAS成分的活性水平显著高于非脓毒症患者[11-14]。动物实验表明，大鼠RAAS过度激活后可激活肾脏内的NF-κB转录因子和激活蛋白酶-1(activator protein 1，AP-1)信号通路。转录因子NF-κB和AP-1信号通路可促进炎症细胞浸润并产生TNF-α[15]，经血液流经肾脏的中性粒细胞可在TNF-α作用下释放大量炎症介质[16]，增加血管通透性，浸润肾脏，最终导致肾小球内皮细胞肿胀以及肾小管上皮细胞坏死，损害肾功能。本研究结果显示治疗24 h时，CRRT组PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分均显著低于常规组(P<0.05)，CRRT组PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)；常规组仅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ评分低于治疗前(P<0.05)；并且CRRT组患者生存曲线位置较高，说明CRRT治疗在降低AKI患者RAAS水平的同时还改善了患者预后，效果优于单一的常规治疗。

综上所述，本研究提示CRRT治疗在调节脓毒症AKI患者PRA、Ang Ⅰ、ALD水平方面有一定作用，该治疗能下调脓毒症AKI患者RAAS成分的活性水平，对患者预后有一定影响，但因本研究样本量较小，且仅检测了治疗后24 h这一时间点，仍需更多的临床研究来进一步了解CRRT在AKI患者的治疗时机、对RAAS活性的影响及对疾病预后的影响，以便能更好地指导临床工作。

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(2016-03-06收稿，2016-05-26修回)

中文编辑： 吴昌学； 英文编辑： 刘华

Effects of CRRT on RAAS of Patients with Septic Associated AKI

YE Sheng1, FANG Li2, WANG Difen3, TANG Zhongping2

(1.GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.ICU,TheFirstPeople'sHospitalofGuiyang,Guiyang550001,Guizhou,China; 3.ICU,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Email:tzpkys@163.com

R459.7；R692.5

A

1000-2707(2016)08-0963-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.08.024

*贵州医科大学2013级硕士研究生

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网络出版时间：2016-08-23网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160823.1343.064.html