全段甲状旁腺素在胆源性急性胰腺炎患者中的变化研究

杨　宁　张冬磊.首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京　0000；.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京　0000

全段甲状旁腺素在胆源性急性胰腺炎患者中的变化研究

杨宁1张冬磊2
1.首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京100020；2.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京100020

目的 研究全段甲状旁腺素（i-PTH）在胆源性急性胰腺炎（BAP）患者中的变化。方法 选择2013年1月～2014年12月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的BAP患者62例作为研究对象，根据严重程度将其分为38例轻度急性胰腺炎（MAP）组和24例中度急性胰腺炎（MSAP）组。检测两组血常规、肝肾功能、血糖（Glu）、血钙（尖锐湿疣）和i-PTH。研究两组各项指标的变化及与BAP严重程度的关系。 结果MSAP组的白细胞计数（WBC）、Glu和i-PTH均明显高于MAP组（P＜0.05），而尖锐湿疣则明显低于MAP组（P＜0.05）。Ca和白蛋白、前白蛋白及γ-谷氨酰转肽酶均呈正相关 （r=0.300、0.392、0.354，P=0.018、0.002、0.005），而和i-PTH呈负相关 （r=-0.368，P= 0.003）。WBC和i-PTH升高均是BAP患者出现MSAP的危险因素（OR=1.252、1.029，P=0.005、0.030）。结论i-PTH在BAP患者中随病情加重而升高。i-PTH和WBC升高均是BAP患者出现MSAP的危险因素。

胆源性急性胰腺炎；全段甲状旁腺素；相关性

［Abstract］Objective To investigate the changes of intact parathyroid hormone（i-PTH）in patients with biliogenic acute pancreatitis（BAP）.Methods From January 2013 to December 2014，total 62 BAP patients admitted to Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University were enrolled.According to the disease severity，BAP patients were divided into 2 groups：38 cases of mild acute pancreatitis（MAP）group and 24 cases of moderately severe acute pancreatitis（MSAP）group.The blood routine，function of liver and kidney，blood lipids，glucose（Glu），calcium（Ca）and i-PTH in the two groups were measured，to find the changes of all indexes and the correlation with disease severity in BAP patients.Results White blood cell（WBC），Glu and i-PTH in MSAP group were significantly increased compared with MAP group（P＜0.05）.On the contrary，serum Ca in MSAP group was significantly decreased compared with MAP group（P＜0.05）.Ca had a positive correlation with albumin，prealbumin and γ-glutamyl transferase（r= 0.300，0.392，0.354，P=0.018，0.002，0.005）and a negative correlation with i-PTH（r=-0.368，P=0.003）.Increased WBC and i-PTH were risk factors for MSAP（OR=1.252，1.029，P=0.005，0.030）.Conclusion Levels of i-PTH are increased with severity of BAP.Increased i-PTH and WBC are both risk factors for MSAP in patients with BAP.

［Key words］Biliogenic acute pancreatitis；Intact parathyroid hormone；Correlation

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系统常见的急腹症之一。AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺自身消化导致局部炎性反应为主，可伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。AP的病因包括胆石症、高脂血症等。由胆石症诱发的AP称为胆源性急性胰腺炎 （biliogenic acute pancreatitis，BAP），而目前胆石症仍是我国AP的首要病因，因此BAP也是我国最常见的AP种类［1］。AP患者预后差异明显，绝大多数患者症状轻并且病情具有自限性，但是有20%～25%的AP患者病情复杂，特别是在重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者中死亡率可以高达30%～50%［2-4］。AP初期胰腺内的胰蛋白酶原被异常激活，继以胰腺自身消化导致局部炎性反应，之后会激活大量炎性介质，如白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-18和肿瘤坏死因子-α等，并发生瀑布样级联反应，诱发凝血功能出现异常，导致多器官功能障碍综合征甚至死亡［5-6］。SAP患者抗凝血酶Ⅲ和血小板（platelet count，PLT）等均会明显异常且并且和病情严重程度相关［7］。早期诊断并治疗SAP可以明显减少死亡率并改善患者预后［8］。因此需要早期准确判断AP严重程度并阻止其向SAP发展。既往研究发现D-二聚体和甲状腺激素等均能较好地预测AP严重程度［9-10］。甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，PTH）是由甲状旁腺主细胞合成和分泌的单链多肽类激素。PTH由84个氨基酸组成，可以升高血钙（calcium，Ca）和降低血磷，它和降钙素（calcitonin，CT）等共同调节人体钙磷的代谢。Ca对调节神经、肌肉的传导和兴奋具有重要作用，BAP患者会出现Ca的异常，但是全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，i-PTH）在其中的变化和与疾病严重程度的关系目前罕见研究。本研究旨在探讨i-PTH在BAP中的变化并研究其与疾病严重程度的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2014年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院住院诊治的BAP患者。AP根据临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断，包括：与AP符合的腹痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少大于3倍正常上限值；增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变［11］。BAP的诊断是在上述基础上，生化肝功能或影像学检查考虑存在胆道梗阻并由ERCP确诊。排除标准为其他诱因所致AP、慢性胰腺炎急性发作、手术或创伤后、甲状旁腺疾病和肝肾功能不全等。根据病情严重程度将BAP患者分为轻度 AP（mild acute pancreatitis，MAP）组和中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）组［5］。MAP指具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。MSAP指具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭 （48 h内不能自行恢复）。胆囊结石和胆囊炎均根据CT或/和超声检查进行诊断。BAP患者共62例，男39例，女23例，年龄23～84岁，平均（56.0±14.5）岁。其中MAP组38例，MSAP组24例。两组性别、年龄、合并疾病等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理学委员会批准，研究对象均同意并签署知情同意书。

表1　两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1检测指标患者发病48 h内在急诊就诊时抽取静脉血。血常规检测包括白细胞计数（white blood cell，WBC）、血细胞比容（hematocrit，HCT）和血小板计数（platelet，PLT）。生化肝肾功能检测包括白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶 （aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、总胆红素（total bilirubin，Tbil）、直接胆红素 （direct bilirubin，Dbil）和血肌酐（creatinine，Cr），同时检测血糖（glucose，Glu）和Ca。患者入院后24 h内抽取静脉血检测i-PTH。

1.2.2仪器和设备血常规检测使用Sysmex XS-800i血液分析仪。WBC、HCT和PLT的正常范围分别为（3.97～9.15）×109/L、38.0%～50.8%和 （85～303）×109/L。生化肝肾功能、Glu和Ca检测使用DADE-Behring RXL全自动生化分析仪。ALB正常值为32～55 g/L，PAB正常值为0.2～0.4 g/L，ALT正常值为10～40 U/L，AST正常值为10～42 U/L，GGT正常值为5～85 U/L，ALP正常值为50～136 U/L，Tbil正常值为3.4～20.5 μmol/L，Dbil正常值为0.0～6.8 μmol/L。Cr、Glu和Ca的正常值分别为53～115 μmol/L、3.3～6.1 mmol/L和2.1～2.6 mmol/L。i-PTH检测采用Abbott ARCHITECT i-2000全自动化学发光免疫分析仪，正常值为15～65 ng/L。

1.3统计学方法

统计学分析使用SPSS 17.0软件。计数资料比较使用χ2检验。正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］表示，比较采用Mann-Whitney U检验。相关系数采用Spearman检验。使用Logistic回归（后退法，conditional）进行危险因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组血液检测指标比较

MSAP组WBC、Glu和i-PTH均明显高于MAP组，而Ca则明显低于MAP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组其余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2BAP患者Ca与检测指标的相关性

将Ca与上述指标进行相关性分析，结果提示ALB、 PAB和GGT均与Ca呈正相关（r=0.300、0.392、0.354，P=0.018、0.002、0.005），而i-PTH则与Ca呈负相关（r=-0.368，P=0.003）。

2.3BAP患者出现MSAP的危险因素分析

将患者出现MSAP作为因变量，将WBC、Glu、Ca和i-PTH作为自变量，使用Logistic回归分析，结果提示WBC和i-PTH均是BAP患者出现MSAP的危险因素。见表3。

表2　两组血液检测指标比较（x±s）

表3　BAP患者出现MSAP的危险因素分析

3　讨论

目前在我国由胆石症引起的BAP仍是最常见的AP。BAP发病可能是胆管结石或胆囊结石在由胆道向肠道排出时嵌顿在十二指肠乳头，诱发Oddi括约肌痉挛和水肿，胆胰共同开口出现阻塞并引起胆道和胰管梗阻，导致胆汁反流激活胰酶并出现胰腺组织自身消化，进而出现BAP［12-15］。

PTH主要是由甲状旁腺主细胞和嗜酸粒细胞进行合成及分泌，在肾脏进行灭活。它是由84个氨基酸残基组成的线性多肽，半衰期约为20 min。PTH分泌主要受Ca浓度的调节。PTH能够间接促进肠道对Ca的吸收，还能促进肾小管对Ca的重吸收以减少Ca从尿中排泄。PTH可以调节人体的钙磷代谢，主要作用是升高Ca和降低血磷。Ca在肌肉的收缩过程、凝血过程和激素、神经递质的合成分泌等多项生理活动中均起到重要作用。Ca以离子钙和结合钙的形式存在，各占约50%。离子钙可以透过毛细血管壁并且具有直接的生理作用。结合钙则是大部分与血浆白蛋白结合，不能透过毛细血管壁并且没有直接的生理效应。结合钙与离子钙之间处于动态平衡并受血液酸碱度的影响。Ca水平主要由PTH、CT及维生素D3等激素调节来维持人体钙磷代谢的平衡。Ca过高时可以出现乏力、表情淡漠和腱反射减弱，甚至出现精神障碍和昏迷。而Ca过低时可以出现肌肉痉挛甚至诱发心律失常。本研究发现BAP患者中MSAP组的i-PTH明显高于MAP组而Ca则正相反。AP患者会合并低钙血症并且可能和AP严重程度相关，RANSON评分中也将Ca小于2 mmol/L作为预测SAP的指标［16］。本研究还发现BAP患者的i-PTH与Ca呈负相关，并且i-PTH升高是 BAP患者出现MSAP的危险因素，i-PTH每升高1个单位则BAP患者出现MSAP的风险增加1.029倍。低钙血症时可以引起PTH释放并升高，骨质中的钙迅速进入血液并维持Ca的水平，但是AP患者出现低钙血症后输入大量钙盐仍不能恢复正常水平，可能与甘油、脂肪酸和Ca皂化形成脂肪酸钙有关，可能与胰高糖素刺激CT释放有关，还可能与甲状旁腺应答不足以及PTH功能下降有关［17-20］。

合并急性化脓性胆管炎或为SAP的BAP患者病情多危重，应在发病48～72 h内进行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP），尽早解除胆道梗阻并控制感染，降低SAP的死亡率。对MAP的BAP患者可住院期间择期行ERCP。对BAP合并胆囊结石的患者，在BAP病情稳定后应尽早行外科胆囊切除手术以防BAP再次发作［21］。

BAP患者的i-PTH和Ca会出现异常并且与疾病严重程度相关。BAP患者Ca下降与i-PTH升高相关，并且i-PTH升高是出现MSAP的危险因素。因为SAP患者病例数量过少所以未进行比较，今后研究应增加SAP患者并扩大样本量。对BAP患者检测i-PTH有助于判断病情的严重程度，早期判断MSAP并加强监护和治疗会改善治疗效果及患者预后。

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Study on the changes of intact parathyroid hormone in patients with biliogenic acute pancreatitis

YANG Ning1ZHANG Donglei2
1.Department of Endocrinology，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing100020，China；2.Departmen of Gastroenterology，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing100020，China

R657.51

A

1673-7210（2016）08（b）-0149-04

2016-04-14本文编辑：张瑜杰）

杨宁（1978.10-），女，硕士；研究方向：甲状腺疾病和糖尿病。

张冬磊（1979.1-），男，博士，副主任医师；研究方向：急性胰腺炎和肝硬化。