动脉瘤性蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛危险因素分析

林中啸，金茜茜，尤朝国，蔡铭，盛汉松，尹波，张弩（温州医科大学附属第二医院 神经外科，浙江 温州 325027）



动脉瘤性蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛危险因素分析

林中啸，金茜茜，尤朝国，蔡铭，盛汉松，尹波，张弩
（温州医科大学附属第二医院 神经外科，浙江 温州 325027）

目的：探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者脑血管痉挛（CVS）的发生情况及相关危险因素，为治疗和预防CVS提供一定的理论依据。方法：对115例aSAH患者的临床病理资料进行回顾性分析，对各个临床病理因素中CVS的发生率和危险因素分别进行单因素卡方检验和多因素logistic分析，评估CVS易发因素。结果：CVS发生情况的单因素分析结果显示115例患者中发生CVS 52例，发生率为45.21%，其中发生CVS与Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、是否使用尼莫地平和治疗方式有关（P＜0.05），而与患者年龄、性别、高血压病史、吸烟史、血钾、血糖、血白细胞计数无关（P＞0.05）。CVS发生情况的logistic回归分析结果显示治疗方式与CVS发生无关（P＞0.05）；而Hunt-Hess分级、改良Fisher分级回归系数b＜0、OR＜1，为CVS发生的独立危险因素（P＜0.05），使用钙离子拮抗剂尼莫地平回归系数b＜0、OR＜1，为CVS发生的保护因素（P＜0.05）。结论：aSAH患者在治疗过程中好发CVS，使用钙离子拮抗剂尼莫地平是减少CVS发生的保护因素，而Hunt-Hess分级、改良Fisher分级是CVS发生的高危因素。

脑动脉瘤；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；回归分析；危险因素

脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysms subarachnoid hemorrhage，aSAH）常见和严重的并发症之一，能够导致严重的脑缺血或者迟发性缺血性脑损害，甚至出现脑梗死、恶性脑水肿、脑疝等情况，成为致死和重残的重要原因［1-3］。CVS是一个多因素的复杂过程，其发生机制尚不完全清楚。因此本文对我院近年来脑动脉瘤治疗过程中CVS的发生及治疗方法进行回顾性分析，探讨CVS的好发因素和相关病理因素，为临床治疗和预防CVS提供一定的理论依据。

1　资料和方法

1.1一般资料 收集温州医科大学附属第二医院神经外科2012年1月-2015年1月期间aSAH患者115例作为研究对象，将临床资料和病理资料收集完整。其中男64例，女51例；年龄20～80岁。排除标准：①由高血压、脑血管畸形、各种血液病、类淀粉样血管病、脑动脉炎、脑底异常血管网（moyamoya病）等非动脉瘤性导致蛛网膜下腔出血（SAH）者；②Hunt-Hess分级V级者。

1.2方法 所有患者入院后常规行CT检查均存在自发性SAH，24 h～3 d内行DSA及CTA检查明确颅内动脉瘤的位置及大小。入院后嘱绝对卧床休息，予止血及抗CVS等对症治疗。入院时按Hunt-Hess分级：I级13例，I I级19例，I I I级59例，IV级24例；改良Fisher分级：0级12例，1级20例，2级26例，3级24例，4级33例；开颅动脉瘤手术夹闭55例，动脉瘤栓塞介入治疗60例。通过回顾性分析方法，采用单因素分析比较发生CVS患者相关临床病理因素，包括患者年龄、性别、高血压史、吸烟史、血钾、血糖、血白细胞计数、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、是否使用尼莫地平和治疗方式，并对差异有统计学意义（P＜0.05）的变量采用logistic回归分析，探讨发生CVS的独立危险因素。

1.3统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析。计数资料用百分率表示，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用logistic回归分析，用前进法（α=0.05）进行变量筛选，以确定影响CVS的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CVS发生情况的单因素分析 结果显示115例患者中发生CVS 52例，CVS发生率为45.21%，其中发生CVS与Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、是否使用尼莫地平和治疗方式有关（P＜0.05），而与患者年龄、性别、高血压史、吸烟史、血钾、血糖、血白细胞计数无关（P＞0.05），见表1。

2.2CVS发生情况的logistic回归分析 结果显示治疗方式与CVS发生无关（P＞0.05）；而Hunt-Hess分级、改良Fisher分级回归系数b＞0、OR＞1，为CVS发生的独立危险因素（P＜0.05），使用钙离子拮抗剂尼莫地平回归系数b＜0、OR＜1，为减少CVS发生的保护因素（P＜0.05），见表2。

表1　CVS发生情况的单因素分析结果

表2　CVS发生情况的logistic回归分析

3　讨论

在aSAH患者的治疗过程中，CVS发生率大约介于20%～80%之间，是aSAH最常见和严重的并发症之一，可以引起迟发性缺血性神经功能障碍，甚至出现脑梗死、恶性脑水肿、脑疝等情况，是导致患者死亡和重残的主要原因之一［4］。Willis环周围的动脉瘤破裂后常常出现广泛的aSAH，积聚在蛛网膜下腔的血液及其代谢产物是导致CVS的最主要原因，而且CVS的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关［4］。CVS的病理生理机制研究表明，血管舒缩因子NO和内皮素、炎症机制、血管壁结构和功能的改变、氧自由基损害、血液高凝状态和信号传导、基因表达等方面均可能导致CVS发生，各种因素联合作用下引起血管壁平滑肌细胞膜通透性改变，钙离子内流增加，于此同时细胞内钙离子释放增多，最终导致平滑肌细胞内钙离子浓度增加，促使血管平滑肌发生异常收缩，导致CVS发生［5-6］。而且在脑动脉瘤的治疗过程中，由于血管的损伤、挤压和牵拉、血管内操作中的机械刺激、造影剂等化学物质等因素更易导致急性CVS的发生［7］。

Harrod等［8］认为Hunt-Hess分级及改良Fisher分级越高与CVS的发生具有强烈的相关性，其两者的等级越高，越容易发生CVS，这可能与患者病情严重程度及蛛血的量相关，血肿的物理压迫以及血液分解后产生含铁血黄素、氧自由基等代谢产物是强烈致痉挛因素。本实验研究同样发现患者蛛网膜下腔积血越明显，Hunt-Hess分级及改良Fisher分级越高，就越容易发生CVS，且是CVS发生的危险因素。

以往通常认为开颅手术较介入来说，能够在术中清除蛛网膜下腔血肿，因此可以明显降低CVS的发生，改善预后；但是Zaidat等［9］研究发现介入治疗CVS的发生率明显低于开颅手术夹闭术，并且认为开颅手术是CVS发生的独立危险因素，这可能与开颅手术的创伤性大有关。但是本文研究发现手术组CVS的发生率较介入组低，但在多因素的logistic分析时治疗方式被剔除，这可能与本文病例数量及手术时机的选择有密切关系［10］。

尼莫地平是第2代二氢吡啶类钙离子拮抗剂，能够特异性作用于脑血管，通过拮抗脑血管平滑肌细胞钙离子的异常内流来降低CVS的发生率。多项研究表明尼莫地平能够保护CVS所致的缺血性神经功能损伤，减少病人死亡率，改善预后［11-12］。Barker等［11］研究发现aSAH患者在发现出血后预防性使用尼莫地平可显著减少CVS引起的神经损伤和死亡。Scheller等［13］同样发现尼莫地平具有神经保护作用。本文中尼莫地平组较未使用尼莫地平组能够明显降低CVS的发生率，并且分析发现尼莫地平是减少CVS发生的保护因素，与文献报道的基本一致。

综上所述，CVS好发于aSAH患者，而且容易产生严重的并发症，甚至导致患者死亡，Hunt-Hess分级和改良Fisher分级较高时容易发生CVS，应该更加积极及时治疗，减少CVS发生。尼莫地平能够高度选择性拮抗CVS，可以降低aSAH血管痉挛所致的缺血性神经功能损伤，在aSAH患者中应该积极使用尼莫地平预防CVS的发生。针对CVS的好发因素及治疗措施进行研究，能够为临床预防及治疗CVS提供一定的理论依据，但是本文为回顾性分析研究，纳入病例数较少，也许存在数据分析的偏倚，希望能够扩大样本进一步进行前瞻性研究。

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（本文编辑：赵翠翠）

The analysis of cerebral vasospasm risk factor after aneurysms subarachnoid hemorrhage

LIN Zhongxiao，JIN Qianqian，YOU Chaoguo，CAI Ming，SHENG Hansong，YIN Bo，ZHANG Nu. Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027

Objective： To analyze the occurrence and risk factor of cerebral vasospasm （CVS） after aneurysms subarachnoid hemorrhage （aSAH）. It was useful to provid theoretical basis for the treatment and preventation of the CVS. Methods： The clinical data of 115 patients were retrospectively analyzed. The Chi-squared test and logistic multivariate analysis were used to analyze and assess cerebral vasospasm rate and high-risk factors. Results： The Chi-squared test showed that 52 patients appeared the CVS，and the occurrence rate of the CVS was 45.21% in 115 patients. Hunt grades，improved modifed FISH grades，therapy methods and nimodpine were related to the CVS （P＜0.05）. But age，gender，history of hypertension，history of smoking，serous potassium，blood glucose and white blood cell were irrelated to the CVS （P＞0.05）. Multivariate logistic analysis revealed that therapy methods were irrelated to the CVS （P＞0.05）. However，Hunt grades，improved modifed FISH grades （b＞0，OR＞1） were independent risk factor of the CVS （P＜0.05），and nimodpine was a protective factor （b＜0，OR＜1） of the CVS （P＜0.05）. Conclusion： aSAH patients are vulnerable to the CVS. Nimodipine is a protective factor of the CVS，however，Hunt grades and improved modifed FISH grades are high risk factors of the CVS.

cerebral aneurysms； subarachnoid hemorrhage； cerebral vasospasm； regression analysis； risk factor

R6

A DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.006

2015-09-22

浙江省自然科学基金资助项目（LY13H160033）；浙江省医药卫生科技计划项目（2012RCA043）。

林中啸（1989-），男，浙江温州人，硕士生。

张弩，教授，硕士生导师，Email：zhangnu65@hotmail.com。