超声监测小儿全麻诱导期胃进气的临床应用

胡琼，周碧华，严海雅，李军

（1.温州医科大学附属第二医院 麻醉科，浙江 温州 325027；2.宁波市妇女儿童医院 麻醉科，浙江宁波 315031；3.宁波市妇女儿童医院 超声科，浙江 宁波 315031）



超声监测小儿全麻诱导期胃进气的临床应用

胡琼1，2，周碧华3，严海雅2，李军1

（1.温州医科大学附属第二医院 麻醉科，浙江 温州 325027；2.宁波市妇女儿童医院 麻醉科，浙江宁波 315031；3.宁波市妇女儿童医院 超声科，浙江 宁波 315031）

目的：探讨超声在小儿全麻诱导期面罩通气阶段对胃进气实时监测的临床价值。方法：随机选取全麻下行择期手术的男性患儿54例，年龄2～4岁，按压力控制（PCV）模式下气道峰压（PIP）设定值随机分为3组（n=18）：P8组（PIP 8 cmH2O）、P12组（PIP 12 cmH2O）、P16组（PIP 16 cmH2O）。全麻诱导后行面罩正压通气120 s，测量通气前后超声下胃窦横截面积（CSA），并记录通气后30、60、90及120 s的脉搏氧饱和度（SpO2）、潮气量（Vt）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）与呼气末氧浓度（ETO2）。结果：面罩通气120 s后，共24例患儿发生胃内误进气（占45.3%），P12组与P16组患儿胃窦CSA显著增加。P8组患儿Vt显著低于其他2组，且通气量过低（＜6 mL/kg）患儿比率较高（占66.6%）。面罩通气120 s后，P8组患儿产生一定程度的二氧化碳蓄积［PETCO2=（40.6±4.0）mmHg］，P16组患儿则表现为过度通气［PETCO2=（23.6±1.4）mmHg］；P8组患儿ETO2显著低于另2组，P12组与P16组间差异无统计学意义。结论：超声实时监测利于及时发现小儿全麻诱导期面罩通气阶段胃内误进气，且PCV模式下PIP设定为12 cmH2O时，既可保证高质量预充氧，又可避免过度胃进气。

超声；面罩通气；胃进气；横截面积

全麻诱导期过度面罩通气所致胃进气是导致围术期返流误吸的重要原因之一。患儿返流误吸发生率为成人的2倍以上，约为0.04%［1-2］，严重者可致吸入性肺炎，是导致麻醉相关性死亡的原因之一［3］。近年较多研究示超声技术可对胃内容物定性及定量测定［4-5］，且发现压力控制（PCV）模式下面罩通气可显著降低胃进气［6］，Bouvet等［7］发现在成人全麻诱导期当气道峰压（peak inspiratory pressure，PIP）设为15 cmH2O时既保证充分氧供又避免过度胃进气。本研究针对小儿，探讨超声在全麻诱导期监测胃进气的应用价值。

1　资料和方法

1.1一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患儿父母均知情同意并签署知情同意书。随机选取宁波市妇女儿童医院2015年1月至2016年1月行择期手术的男性患儿共54例，年龄2～4岁，ASA I级，手术类型：腹腔镜下疝囊高位结扎术、腹腔镜下鞘状突高位结扎术及睾丸下降固定术。排除标准：体质量指数（body mass index，BMI）≥95%同龄标准值；上呼吸道感染；预计存在困难气道；术前哭闹。按PIP设定值随机分为3组：P8组（PIP 8 cmH2O）、P12组（PIP 12 cmH2O）与P16组（PIP 16 cmH2O）。

1.2麻醉方法 患儿在父母陪同下在术前准备间开放上臂静脉通道，术前30 min予右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5 μg·h/kg静脉泵注10 min，咪唑安定0.05 mg/kg及阿托品0.02 mg/kg静注确保患儿进入睡眠状态，并予3 L/min鼻导管吸氧。入室后行常规心电监护，予3 L/min开放式面罩吸氧，依次静脉推注芬太尼（人福医药集团股份公司）2 μg/kg、丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司）4 mg/kg及罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司）0.6 mg/kg行全麻诱导。待患儿睫毛反射消失，由同一位麻醉医师双手托起其下颌，固定头位并保持适度倾斜，扣压面罩保证其密闭后行面罩通气120 s。欧美达Aspire 7900麻醉机的呼吸参数设定如下：氧流量3 L/min，吸入氧浓度100%，呼吸频率20次/min，吸呼比1:1.5，PIP依各组分别设定。

1.3观察指标 面罩通气前及通气后120 s，由同一位超声科医师监测胃内进气，方法如下：将超声探头置于剑突下位置，调整切面图像为胃窦同时经腹主动脉、肝左叶及肠系膜上动脉的矢状面，若该区域出现面积增大影或“彗尾征”，则记胃进气阳性；测量胃窦的上下径（D1）及前后径（D2），各测量3次取其平均值，胃窦横截面积（cross-sectional area，CSA）=π×D1mean×D2mean/4，若患儿面罩通气后胃内进气量较多，在放置喉罩或插管前行胃管吸引。面罩通气开始后30、60、90及120 s 4个时间点，由1位麻醉护士记录患儿的脉搏氧饱和度（SpO2）、潮气量（Vt）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）以及呼气末氧浓度（ETO2）。在整个试验过程中，对超声科医师、麻醉医师及麻醉护士相互之间均进行设盲处理。

1.4统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料以或P50（P25，P75）表示；组间比较采用单因素方差分析，用最小显著差异（LSD）法行两两比较，组内比较采用Wilcoxon秩和检验，重复测量资料用重复测量数据方差分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料的比较 54例患儿中，P16组有1例患儿因超声下无法清晰显影胃窦区而被剔除，其余各组各指标间差异均无统计学意义（P＞0.50），见表1。

表1　3组患儿一般资料比较（±s）

表1　3组患儿一般资料比较（±s）

指标　P8组（n=18）　P12组（n=18）　P16组（n=17）　F　P年龄（岁）　 2.8± 0.8　 2.9± 0.8　 3.1± 0.8　0.560　0.692体质量（kg）　12.9± 2.8　13.4± 1.9　13.9± 2.2　0.518　0.723身高（cm）　92.3± 8.9　92.8± 6.5　96.0± 7.9　0.639　0.636 BMI（kg/m2）　15.0± 1.6　15.5± 1.3　15.1± 1.8　0.370　0.829 CSA（mm2）　133.3±48.7　135.4±31.8　146.6±57.1　0.840　0.504

2.2胃进气率的比较 超声监测下共发现24例患儿出现胃内进气，各组患儿胃进气比例如下：P8组3/18例，P12组9/18例，P16组12/17例，各组间胃进气率差异有统计学意义（x2=0.504，P=0.005），两两比较示P8组与P16组间差异有统计学意义（x2= 10.38，P=0.001）。

2.3胃窦CSA的比较 P16组3例患儿因面罩通气后胃进气量过多致超声下无法测得D1或D2而被剔除；其余各组患儿面罩通气前后胃窦CSA值比较，P8组患儿面罩通气前后胃窦CSA差异无统计学意义（P＞0.05）；P12及P16组中胃进气阳性患儿在面罩通气120 s后胃窦CSA显著增加（P＜0.05），见表2。

表2　面罩通气前后胃窦CSA的比较［P50（P25，P75）］

2.4各呼吸参数的比较 P16组患儿各时间点的Vt均值为（14.0±1.9）mL/kg，显著高于其他2组（P＜0.05）；且P12组Vt值（10.0±3.0）mL/kg显著高于P8组（5.7±1.2 mL/kg），差异有统计学意义（P＜0.01）；设Vt＜6 mL/kg为通气量过低［8］，P8组通气量过低患儿比率为66.6%，显著高于另2组差异有统计学意义（P＜0.05）。各组患儿SpO2在各时间点均在99%或以上，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　面罩通气各时间点PETCO2与ETO2的比较（±s）

表3　面罩通气各时间点PETCO2与ETO2的比较（±s）

与P8组比：aP＜0.05；与P16组比：bP＜0.05

时间点（s）　P8组　P12组　P16组PETCO2（mmHg）　ETO2（%）　PETCO2（mmHg）　ETO2（%）　PETCO2（mmHg）　ETO2（%）30　36.5±2.0b　78.3±2.5　34.6±2.0bb　82.4±2.2a　30.7±1.8a　84.3±2.9a60　37.2±2.1b　79.8±2.6　33.1±2.2bb　83.9±2.2a　29.2±1.4a　85.4±3.0a90　38.3±2.7b　81.3±1.5　31.2±2.6bb　85.8±2.1a　27.4±1.0a　87.0±2.4a120　40.6±4.0b　82.7±1.5　29.6±2.8ab　89.3±2.8a　23.6±1.4a　89.9±2.7a

3　讨论

全麻诱导期通常采用手控面罩正压通气的方式进行预充氧，即便经验丰富的麻醉医师也时常将气体压入患者胃内。与成人相比，小儿食道下端扩约肌较松弛，静息下胃内压较高，加之术前哭闹吞入较多气体，故在面罩通气时更易发生返流误吸，且研究发现在小儿患者使用快速顺序诱导插管具有一定风险性［9］。因此，对于小儿患者更应关注诱导期预充氧方式，注意胃内误进气，以预防或避免返流误吸的发生。

以往在全麻诱导期间，对于胃进气的判断多采用剑突下胃部听诊法，但该方法缺乏客观性，且易受呼吸音及其他杂音干扰，缺乏一定准确性。近年来，超声技术在麻醉领域不断推广，包括神经阻滞等多种有创麻醉操作的可视化引导，以及经食道超声心动图等技术用于术中监测与麻醉管理。此外，超声技术可对胃内容物的性质与体积进行较为准确的判断，有研究通过对多篇关于超声下测量胃窦CSA的文章进行荟萃分析后发现，胃窦CSA测量值与胃体积（液体饮入量）具有较好相关性，且可通过一定公式计算胃体积，但这些公式具有一定使用限度，如饮入液体量大于500 mL，则其误差较大［4］。本研究所观察的胃内进气量远小于该限度，因此，测量的胃窦CSA可较好地反映胃实际体积。且国内外已有研究报道超声可对成人患者全麻诱导期面罩通气阶段胃内误进气进行实时监测［7，10］。本研究发现该监测方法同样适用于2～4岁小儿患者，在54例患儿中仅1例患儿超声下无法清晰显影胃窦区，鉴于无法测定胃窦CSA而剔除，但尚可对胃内是否进气进行准确评估。

本研究发现面罩通气120 s后，P16组患儿胃进气率显著高于P8组，且仅P16组所有患儿胃窦CSA较其基础值显著增加，然对于胃进气阳性患儿，则仅P8组患儿胃窦CSA无显著性变化。面罩通气期间，P8组患儿Vt（mL/kg）均值显著低于另2组，且其通气量过低患儿比率（Vt＜6 mL/kg）亦显著高于其他2组。P8组患儿ETO2在面罩通气各时间点均低于另2组，表明其氧储备效果较差；面罩通气120 s后，P12组与P16组ETO2并无显著差异，表明两者具有相同氧储备效果，P16组患儿PETCO2为（23.6±1.4）mmHg表现为一定的过度通气，且P8组PETCO2为（40.6± 4.0）mmHg表现为一定程度的二氧化碳蓄积。综上，12 cmH2O是小儿患者PCV模式下最佳PIP设定值，该值低于Bouvet等［7］得出的15 cmH2O，除外小儿生理与解剖差异外，本研究在诱导中使用了罗库溴铵，研究发现非去极化肌松药可降低食道上端扩约肌张力，故易导致胃内误进气［11］。然本试验样本量仍偏少，且分组压力值尚偏大，故一定程度增加试验结果误差。

超声技术对于小儿全麻诱导期面罩通气阶段胃进气的实时监测具有较好的临床应用价值，且12 cmH2O是较合适的PCV模式PIP设定值，既可保证高质量预充氧，又可避免过度胃进气，但该值尚不适用于肥胖及年龄较大患儿。

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（本文编辑：吴彬）

Clinical application of ultrasonography in monitoring gastric insufflation in children during induction of general anesthesia

HU Qiong1，2，ZHOU Bihua3，YAN Haiya2，LI Jun1. 1.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027； 2.Department of Anesthesiology，Ningbo Women & Children's Hospital，Ningbo，315031； 3.Department of Ultrasound，Ningbo Women & Children's Hospital，Ningbo，315031

Objective： To investigate the clinical value of ultrasonography in monitoring gastric insuffation related to facemask ventilation in pediatric patients during induction of general anesthesia. Methods： Fiftyfour 2-4 years old male children received elective surgery under general anesthesia were randomized to 3 groups （P8，P12，and P16） defned by the PIP applied during PCV mode： 8，12，and 16 cmH2O. Anesthesia was induced using fentanil，propofol and rocuronium in sequence. Once loss of eyelash refex occurred，facemask pressurecontrolled ventilation was started for a 120 s period while gastric insuffation was detected by real-time ultrasonographic monitoring. The antral cross-sectional area （CSA） was measured using ultrasonography before and after facemask ventilation. The noninvasive respiratory parameters were recorded at time 30，60，90，and 120 s during facemask ventilation. Results： After facemask ventilation for 120 s，gastric insuffation was detected in 24 children （45.3%） by ultrasonographic monitoring，and the antral CSA was signifcantly increased in groups P12 and P16. The Vt（mL/kg） of group P8 was signifcantly lower than the other two groups，and the probability of hypoventilation （Vt＜6 mL/kg） was high which was 66.6%. After 120 s facemask ventilation，group P8 showed a certain CO2accumulation for PETCO2at （40.6±4.0） mmHg. Contrarily，group P16 showed excessive ventilation for PETCO2at （23.6±1.4） mmHg. At the same time，the ETO2of group P8 was lower than in groups P12 and P16 which had no signifcant difference. Conclusion： Ultrasonography can be well used in monitoring gastric insuffation related to facemask ventilation during induction of anesthesia. When PIP value is set as 12 mmHg，there was low incidence of gastric insuffation with adequate pulmonary ventilation in 2-4 years children.

ultrasonography； mask ventilation； gastric insuffation； cross-section area?

R614.2；R726.5

A DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.005

2016-02-16

浙江省医药卫生平台骨干人才项目（2012ZDA036）。

胡琼（1983-），女，浙江宁波人，主治医师，在职硕士生。

李军，教授，主任医师，硕士生导师，Email：lijun0068@163.com。