GRACE评分联合心肌梗死部位早期对急性ST段抬高心肌梗死病人住院死亡风险的预测价值

冯巧爱，王　勇，郭文玲，曹　静，袁庆芳，张水旺



GRACE评分联合心肌梗死部位早期对急性ST段抬高心肌梗死病人住院死亡风险的预测价值

冯巧爱1，王勇1，郭文玲2，曹静2，袁庆芳1，张水旺2

目的探讨GRACE评分联合心肌梗死部位早期对急性ST段抬高型心肌梗死病人住院死亡风险的预测价值。方法回顾性分析2009年1月—2014年12月住院治疗的ST段抬高型心肌梗死病人435例，其中住院期间发生死亡的病例65例(死亡组)，存活病例370例(非死亡组)。收集每组病人基线资料，进行GRACE评分。根据心电图明确梗死部位，分为前壁心肌梗死组(233例)，非前壁心肌梗死组(202例)，统计两组死亡率。采用Logistic分析联合GRACE评分及梗死部位多因素对死亡的预测价值。结果GRACE评分死亡组为(206.05±34.22)分，非死亡组为(155.72±34.54)分，两组相比差异有统计学意义(P<0.01)。前壁心肌梗死组死亡率为18.9%，非前壁心肌梗死组死亡率为10.4%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic分析：前壁心肌梗死的死亡风险是非前壁心肌梗死的1.957倍。在梗死部位相同的情况下，GRACE评分每增加一个单位，风险增加1.041倍。结论GRACE评分方法可以用于评估急性ST段抬高型病人住院期间死亡风险；但结合梗死部位，同样的GRACE评分累及前壁心肌梗死时死亡风险更大。

急性ST段抬高型心肌梗死；GRACE评分；死亡；风险预测

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心内科常见的急、危、重症，因其病情变化快、死亡率高，对人类健康危害极大。如能在病人入院后尽早进行合理的预后评估，筛选出高危病人，从而积极、快速又准确地确定诊治方案，将使病人更多获益。GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)评分是目前公认的、有效的预测急性冠脉综合征(ACS)病人病情危险程度及预后的评分体系，适用于各种类型的ACS病人，能很好地预测ACS病人近期和远期的心血管事件，当然也适用于STEMI病人。但有研究中指出：GRACE 评分有些过高估计高危组病人的病死率[1]，说明如果GRACE评分联合影响预后的其他因素，对病人进行评估可能更具说服力。本研究通过GRACE评分系统对STEMI住院病人进行回顾性分析，探讨GRACE评分系统对STEMI病人住院期间发生死亡的预测价值，并分析联合梗死部位进行住院死亡风险的预测是否更具优势。

1　资料与方法

1.1一般资料收集山西博爱医院和山西医科大学第一医院2009年1月—2014年12月住院治疗的ST段抬高型心肌梗死病人435例，其中住院期间发生死亡的病例65例(死亡组)，存活病例370例(非死亡组)。诊断均符合我国2010年ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南诊断标准：①缺血性胸痛持续≥30 min，用硝酸甘油症状不缓解；②相邻两个或两个以上导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；③心肌酶学的动态变化，具有以上任何两项可确诊。心源性死亡标准：主要是由于心肌缺血造成功能障碍，临床表现为中、重度心功能不全，伴或不伴休克，最终为不可逆的心跳停止。病人心跳停止先于其他功能的丧失而死亡。

1.2方法

1.2.1病人基线资料采集入院后询问病史，记录病人年龄、性别、心率、血压、就诊前是否有心脏骤停、评价心功能分级(Killip分级)。入院后描记即刻、30 min、1 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h体表十八通道心电图，监测心电图ST-T动态变化，剔除NSTEMI病人。入院即刻、6 h、24 h、48 h化验心肌梗死全项(包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I和肌红蛋白)。收集肾功能(尿素氮、血肌酐)、血糖、血脂、血尿酸等指标。

1.2.2GRACE危险评分所有病人依照表1进行评分[2]。评分分级：积分小于113分为低危，113分～159分为中危，≥160分为高危。

表1　GRACE评分表

1.2.3心肌梗死定位ST段抬高型心肌梗死的定位和定位范围可根据出现特征性改变的导联数来判断[3](见表2)。其中，前间壁、局限前壁、前侧壁、广泛前壁统称为前壁心肌梗死，其余为非前壁心肌梗死。

表2　心肌梗死的心电图定位

2　结　果

2.1死亡组与非死亡组病人GRACE评分比较死亡组病人GRACE评分为(206.05±34.22)分，而非死亡组为(155.72±34.54)分，两组相比差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2不同GRACE评分分级死亡率比较(见表3)高危组病人死亡率最高。

表3　不同GRACE评分分级死亡率比较 　例(%)

2.3前壁心肌梗死与非前壁心肌梗死病人死亡率比较前壁心肌梗死组死亡率为18.9%(44/233)，非前壁心肌梗死组死亡率为10.4%(21/202)，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4多因素二分类Logistic分析前壁心肌梗死的死亡风险是非前壁心肌梗死的1.957倍。在梗死部位相同的情况下，GRACE评分每增加一个单位，风险增加1.041倍。详见表4。

表4　梗死部位联合GRACE评分Logistic分析

3　讨　论

GRACE评分概述全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)研究是从1999 年开始的，在全球 14个国家、近100家医院开展的对于ACS 所有类型的大型注册研究，为一项循证医学的前瞻性观察研究。其评分系统相对简单，纳入了年龄、血肌酐水平、收缩压、心率、心功能Killip分级ST 段改变、心肌损伤标志物升高、就诊时有无心脏骤停等8个观测指标，分别赋予不同数值，计算其总分。目前欧洲指南推荐低危病人评分分值为1分～108分，中危病人评分分值为109分～140 分，高危病人评分分值为 140分以上。GRACE 是全球性大样本量的 ACS 注册研究，适用于各种类型的ACS 病人，且不受治疗策略影响。病人住院期间是否积极血运重建治疗或保守治疗，伴或不伴各种并发症的 ACS 病人均可采用GRACE评分。近年来，国内外研究显示：GRACE评分对ACS病人近期及远期死亡风险均有很强的预测力[4-6]。且国内有文献研究显示，相对于其他评分方法，由于GRACE评分引入了心功能、肾功能不全等提示预后不良的因素，该评分方法对STEMI病人预后的预测更准确[7]。

临床上观察到，虽然GRACE评分系统增加了心功能指标，并随着心功能分级量化评分，但Killip分级标准中肺部湿啰音是否在50%以上主观性强，故评分存在误差。一定程度上影响预测的准确性。更有研究指出，GRACE 危险评分预测ACS 病人的病死率与实际病死率相符，但有些过高估计高危组ACS 病人的病死率[8]。

既往已有研究表明：梗死部位以及冠状动脉造影结果、神经体液因素对ACS 病人的预后影响相当大[9-10]。说明对于 GRACE评分需结合个体化原则或联合多个指标预测更具说服力。本研究结果显示：死亡组与非死亡组病人GRACE 评分分别为206.05±34.22和155.72±34.54，死亡组 GRACE 评分较非死亡组升高。且GRACE评分危险分层中高危组病人死亡率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。但研究中发现如果将病人根据心肌梗死部位分为前壁心肌梗死组与非前壁心肌梗死组，两组GRACE评分差异无统计学意义，但前壁心肌梗死组死亡率却明显高于非前壁心肌梗死组。证实梗死部位对心肌梗死病人预后影响极大。

许多文献研究也证实前壁心肌梗死是急性ST段抬高心肌梗死病人院内死亡发生率的相关因素[9]。其原因：①前壁心肌梗死可能更易发生心力衰竭，相比较而言，下壁心肌梗死的充血性心力衰竭、心源性休克等心肌梗死相关并发症的发生率较低[11]。更有深入研究表明STEMI 病人入院时氨基末端脑利钠肽前体(NT-pro BNP)及超声心动图结果对30 d的短期预后具有预测价值。该研究入选的急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)亚组病人，其中包括前壁(前间壁、前壁、广泛前壁)心肌梗死及下壁(下壁、右心室、正后壁)心肌梗死，通过对两组病人进行统计学分析，得出急性前壁心肌梗死病人发生 NT-pro BNP升高的风险高于急性下壁心肌梗死病人，差异有统计学意义(P<0.05)。同时前壁心肌梗死病人射血分数低于下壁心肌梗死病人[12]。②前壁心肌梗死更易发生心律失常。有研究表明，急性心肌梗死后，QT间期变异度(QTV)降低提示恶性室性心律失常的发生率升高。而前壁梗死组的QTV均明显低于非前壁梗死组，差异有统计学意义[13]。

本研究也显示前壁心肌梗死的死亡风险是非前壁心肌梗死的1.957倍。在梗死部位相同的情况下，GRACE评分每增加一个单位，风险增加1.041倍。说明联合梗死部位及GRACE评分预测住院期间死亡风险，较单独应用GRACE 评分更优。

总之，在住院早期，尚未收集到NT-pro BNP、超声心动图、动态心电图、冠脉造影结果时，引入心肌梗死部位结合GRACE 评分对STEMI病人近期病死率的预测价值明显大于单独应用GRACE 评分对其的预测价值，有很大的临床实用性。

[1]Chan MY，Shah BR，Gao F，et al．Differential performance of the global registry of acute coronary events(GRACE) risk score among asian ethnic groups：a GRACE model discrimination and calibration study of 13 041 Asian subjects[J]．Am Coll Cardiol，2010，55(10A)：E1070-E1072．

[2]The GRACE Investigators. GRACE(Global Registry of Acute Coronary Events)：a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes[J]. Am Heart J，2001，141(2)：190-199.

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[4]Abu-Assi E，Ferreira-González I，Ribera A，et al.GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contemporary management of acute coronary syndromes [J].Am Heart J，2010，160：826-834.

[6]Gopal DJ，Iqbal MN，Maisel A. Updating the role of natriuretic peptide levels in cardiovascular disease [J]. Postgrad Med，2011，123(6)：102-113.

[7] 韩冰，杨健，赵慧颖，等. GRACE/TIMI 危险评分对ST 段抬高型心肌梗死预后的预测价值[J].中国现代医学杂志，2011，21(33)：4128-4131.

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[9]韩雅玲，王海昌，陈韵岱，等. 急性ST段抬高心肌梗死病人院内死亡发生率的相关因素分析：冠心病介入治疗数据库资料[J]. 解放军医学杂志，2015，40(4)：262-265.

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[12]赵雅雯，郑杨. 急性 ST 段抬高型心肌梗死短期预后的影响因素[D].长春：吉林大学，2015.

[13]丁晓云，陈弹.急性心肌梗死不同部位恶性室性心律失常与心率变异性等因素的相关性研究[D]. 苏州：苏州大学，2013.

(本文编辑郭怀印)

1.山西博爱医院(太原 030001)，E-mail：632749200@qq.com；2.山西医科大学第一医院

R542.2R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．028

1672-1349(2016)16-1908-03

2016-04-21)