细针穿刺细胞学与BRAF基因突变对甲状腺结节的诊断价值

2016-09-22徐伟铭杨佩浓袁秋琦

现代实用医学 2016年5期

徐伟铭，杨佩浓，袁秋琦

徐伟铭，杨佩浓，袁秋琦

目的探讨细针穿刺细胞学（FNAC）与B型有丝分裂原激活的蛋白激酶依赖性激酶的激酶（BRAF）基因突变联合检测对鉴别甲状腺结节良恶性的应用价值。方法回顾性分析收治的疑似恶性病变并手术治疗的甲状腺结节患者103例，术前均行FNAC及BRAF基因突变检测，以术后病理为“金标准”，计算其诊断价值。结果FNAC单独诊断甲状腺癌的灵敏度为73.8%，特异度为93.4%，漏诊率为26.2%，误诊率为6.6%，阳性预测值为88.6%，阴性预测值为85.4%，诊断符合率为83.8%；联合BRAF基因突变后，灵敏度为90.5%，特异度为98.4%，漏诊率为9.5%，误诊率为1.6%，阳性预测值为97.4%，阴性预测值为93.8%，诊断符合率为93.8%。结论FNAC与BRAF基因突变联合检测鉴别甲状腺疾病良恶性结果可靠，具有一定的推广价值。

甲状腺结节；细针穿刺细胞学；BRAF基因突变

目前，我国甲状腺结节的检出率呈逐年升高趋势，恶性病变占 5.0%～15.0%。据悉，超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAC）是目前鉴定其良恶性的最可靠手段之一[1]。然而，由于FNAC取样量少，不能反映病灶组织的全貌，尤其是对转移灶的判断，存在较大的局限性，漏诊率偏高。近年，分子病理诊断技术的发展为肿瘤性疾病的早期诊断提供了新希望。诸多研究证实，B型有丝分裂原激活的蛋白激酶依赖性激酶的激酶（BRAF）基因突变与甲状腺癌变密切相关，是甲状腺癌的潜力标记物[2]。本研究采用FNAC与BRAF基因突变联合检测的方案鉴别甲状腺结节的良恶性，发现其具有较高应用价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年12月至2015年12月浙江省台州医院收治的疑似恶性病变的103例甲状腺结节患者，其中男41例，女62例；年龄9～73岁，平均（38.2±9.3）岁；结节直径0.4～4.9 cm，平均（1.8±0.5）cm。纳入标准：（1）术前超声、甲状腺功能、FNAC及BRAF基因突变检查资料详细；（2）接受手术治疗，有明确的术后病理结果。排除标准：（1）合并有其他肿瘤或癌症；（2）全身炎性疾病；（3）急性感染性疾病；（4）免疫系统疾病；（5）基础合并症急性期。

1.2检查方法联合检测时，两者均为阴性为阴性，其中之一为阳性时即为阳性。

1.2.1FNAC患者仰卧位，颈垫高，头后仰，充分暴露穿刺部位，确定最佳穿刺点，并标记。常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，超声引导下负压穿剌器穿刺取样。根据具体病情调整深度、增益、聚焦部位，微小钙化、囊实性结节及囊壁为重点样部位，反复提插抽吸5次以上。所得样本送病理科涂片镜检，根据2010年发布的甲状腺病理细胞学Bethesda报告系统6个诊断标准进行分类。

1.2.2BRAF基因突变检测超声引导下负压穿剌取样，采用人类BRAF基因V600E突变检测试剂盒（上海星科生物科技有限公司）检测BRAF基因突变位点。在UCSCGenome Bioinformatics检索BRAF基因序列，设计引物，上游：5’-TCATAA TGCTTGCTCTGA TAGGA -3’；下游：5’-GGC CAA AAA TTT AAT CAG TGG A-3’，常规反转录生成cDNA。按照试剂盒说明书步骤进行实时PCR实验，解冻混合液，并与Taq酶、待测DNA样品以20∶0.25∶5的比例混匀，置入PCR仪进行扩增。扩增条件：95℃、5min；（95℃、25s，62℃、20s，72℃、20 s）15个循环；（93℃、25s，58℃、35s，72℃、20 s）31个循环。于58℃时收集FAM和HEX信号。样本Ct≥28为阴性，样本Ct＜28为阳性。

1.3观察指标灵敏度=a（/a+c）×100%，特异度=d（/b+d）×100%，漏诊率=c（/a+ c）×100%，误诊率=b（/b+d）×100%，阳性预测值=a（/a+b）×100%，阴性预测值=d/ （c+d）×100%，准确度=（a+d）/总例数×100%。见表1。

1.4统计方法采用 SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经术后病理证实，本组病例良性病灶61例，分别为结节性甲状腺肿39例、慢性甲状腺炎13例、腺瘤9例；恶性病变42例，分别为甲状腺乳头状癌29例、甲状腺髓样癌13例。FNAC结果显示标本无法诊断占5例、良性病变45例、意义不明确的细胞非典型病变7例、滤泡性肿瘤及可疑滤泡性肿瘤5例、可疑恶性6例、恶性35例。FNAC单独诊断甲状腺癌的灵敏度为73.8%，特异度为93.4%，漏诊率为 26.2%，误诊率为6.6%，诊断符合率为83.8%；联合BRAF基因突变后，灵敏度为90.5%，特异度为98.4%，漏诊率为9.5%，误诊率为1.6%，诊断符合率为93.8%；其中灵敏度、漏诊率及诊断符合率的差异均有统计学意义（2≥3.977，均＜0.05）。见表2～3。

3　讨论

临床鉴别甲状腺结节良、恶性的主要依据包括结节大小、病变范围、囊实性及功能变化等，多依靠触诊、影像学扫描及实验室化验综合完成[3]。FNAC又称细针抽吸活检，顾名思义，是使用细针及针管直接刺入病变区域进行取材，对病灶内小部分组织进行涂片镜检的一种诊断方式，其主要依据是细胞形态学，结果比较可靠。据报道[4-5]，FNAC的敏感性和特异性分别为 68%～ 98%、72%～100%，诊断经验丰富、技术水平稳定的医师，可获得较理想的诊断结果。加之操作简单、对患者创伤小及可重复使用等优点，该诊断方法已成为临床鉴别甲状腺结节良恶性最为常用的方法。然而，FNAC以细胞形态学特征为主要诊断依据，因每次的取样量较少，取样点是否具有典型性和代表性直接干预诊断结果，就这方面而言，FNAC也存在一定的局限性，不能反映病灶全貌，因此临床存在漏诊和误诊的情况。

BRAF首先发现于人类尤文氏肉瘤，是一组能对NIH3T3细胞进行传染且具有生物学活性的DNA序列，因其与CRAF基因、ARAF基因具有高度同源性而得以命名[6]。V600E点突变是BRAF基因中最常见的遗传病变，与侵袭性疾病具有高度相关性，近年研究发现[7]，V600E点突变是促进甲状腺疾病癌变的一个重要因素，与患者预后密切相关。因分子病理学的改变常早于细胞形态学改变，分子病理标记物的检测，可在一定程度上弥补细胞形态学不典型和取样不佳带来的诊断偏差[8]。本组病例经术后病理证实良性病灶61例，恶性病变42例，FNAC单独诊断甲状腺癌的灵敏度和特异度分别为73.8%和93.4%，漏诊率和误诊率分别为26.2%和6.6%，该结果与国内多数报道水平相符。联合BRAF基因突变后，其灵敏度和特异度均有不等程度的提高，分别为90.5%、98.4%，漏诊率和误诊率明显降低，分别为9.5%和1.6%，其中灵敏度、漏诊率及诊断符合率差异均有统计学意义（均＜0.05）。可见，FNAC 与BRAF基因突变联合检测鉴别甲状腺疾病良恶性可提高诊断效能。