针灸疗法治疗脑卒中偏瘫临床疗效评价的Meta分析

2016-09-21靳冬王晶

新中医 2016年8期

关键词：偏瘫异质性针灸

靳冬，王晶

1.武警后勤学院附属医院，天津300162；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300162

针灸疗法治疗脑卒中偏瘫临床疗效评价的Meta分析

靳冬1，王晶2

1.武警后勤学院附属医院，天津300162；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300162

脑卒中；针灸；Meta分析

我国脑卒中发病率居世界前列，每年发生脑卒中患者达200万，且正以每年10％的速度递增，脑卒中复发率也非常高，大约有42％的脑卒中患者会二次复发，而这个比例的国际平均水平仅为20％；另外，脑卒中患者若没有得到及时治疗会遗留偏瘫（半身不遂）、半侧肤体障碍、肤体麻木、偏盲、失语等严重影响生活质量的中风后遗症，致残率高达75％，且40％以上的患者属于重残。脑卒中已经成为威胁老年人健康的主要疾病［1］。因此，积极有效治疗脑卒中后遗症是减少脑卒中患者致残率的重要途径。针灸从古至今都是康复治疗的常用疗法，通过检索发现，目前，发表的针灸治疗脑卒中偏瘫的文献并不多，且文献质量良莠不齐，无法作为临床治疗的参考。检索、整理自2007年以来发表的随机对照文献，对针灸治疗改善脑卒中偏瘫后遗症患者运动功能及生活质量的疗效进行系统评价，以期为临床合理治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 资料来源检索中国知网，检索自2007年发表的针灸治疗脑卒中或者中风偏瘫的随机对照文献，并且文献是以Fugl-Meyer（FMA）评分、Barthel指数（BI）为疗效评价指标，中文检索词为“针灸”并且“中风偏瘫”，“针灸”并且“脑卒中偏瘫”。

1.2 纳入标准①文献必须是随机对照试验；②纳入的病例符合公认的脑卒中或者中风的诊断标准，同时遗留有偏瘫后遗症的患者；③试验组的治疗措施为常规治疗（或者康复训练）+针灸治疗；④对照组的治疗措施为常规治疗或常规治疗+康复训练。

1.3 排除标准①同一作者重复发表或者数据有重复的文献；②与多数文献的数据差异较大，导致文献的试验结果变异性较大的文献；③试验设计不严谨（例如对照组的治疗方法与试验组无可比性、疗效判定标准不够权威等）的文献；④总观察例数少于40例，或者单组观察例数少于20例的文献；⑤统计方法不合理的文献。

1.4 文献质量评价由2位作者独立评价符合要求的文献，意见不一致时讨论决定。评价标准按照Cochrane系统评价员手册5.3版推荐的质量评价标准评价文献的质量，具体评价方法为：描述了随机为1分（描述具体的随机方法加1分）；描述了盲法为1分（描述具体的盲法加1分）；描述了分配隐藏为1分；描述了病例脱落及脱落原因为1分。总分为6分，若评分≥3分则该文献发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性比较低，文献质量则较高；若评分＜3分，则文献质量较低。

1.5 统计学方法采用Review Manager 5.3软件进行统计分析。计数资料采用Mantel Haenszel χ2检验，用相对危险度（Odds Ratio，OR）表示，以95％的可信区间（CI）表达。采用χ2检验分析各研究间的异质性，当各研究间有统计学同质性时（P≥0.05），采用固定效应模型（Fixed Effect Model）的Meta分析；当各研究间存在统计学异质性时（P＜0.05），采用随机效应模型（Random Effect Model）的Meta分析。

2 结果

2.1 文献一般情况及质量评价以“针灸”并且“中风偏瘫”，或者以“针灸”并且“脑卒中偏瘫”为检索词，共检索到161篇文献，经过阅读文献全文，共筛选出12篇符合要求的文献。12篇文献［2～13］纳入共1228例，其中试验组617例，对照组611例，疗程为1～6月，以3月疗程居多。目前，发表此类文献质量普遍不高，文献数量相对较少，综合疗效评价指标的疗效评价标准不够权威，而且各个试验结果的变异性较大，所以可选择的文献数量非常有限。12篇文献中仅有2篇评分为2分，其余评分均为1分，文献质量可见一斑，具体结果见表1。

表1 文献质量评价一览表

2.2 FMA评分疗效比较共有8篇文献［2、3、6、7、9～12］对针灸治疗改善脑卒中偏瘫后遗症患者肢体运动功能的疗效进行了评价，异质性检验表明各研究间有异质性（P=0.0003），故采用随机效应模型合并分析，OR合并=12.85，95％CI［10.69，15.02］，结果提示针灸治疗改善脑卒中偏瘫后遗症患者肢体运动功能的疗效与对照组比较，差异有统计学意义（Z=11.62，P＜0.00001），森林图及漏斗图见图1及图2。

图1 森林图

图2 漏斗图

2.3 BI疗效比较共有8篇文献［2～5，8～10，13］对针灸治疗改善脑卒中偏瘫后遗症患者日常生活能力的疗效进行了评价，异质性检验提示各研究间有异质性（P=0.002），故采用随机效应模型合并分析，OR合并=11.71，95％CI［9.51，13.90］，结果提示，针灸治疗改善脑卒中偏瘫后遗症患者日常生活能力的疗效与对照组比较，差异有统计学意义（Z=10.45，P＜0.00001），森林图及漏斗图见图3及图4。

图3 森林图

图4 漏斗图

3 讨论

脑卒中是中老年人的常见病，随着医疗技术的不断进步，脑卒中的死亡率逐渐下降，但是脑卒中后遗留的肢体残疾及神经系统功能缺损严重影响了患者的日常生活能力，对患者家属也是沉重的生活及经济负担。中医康复治疗在改善脑卒中后遗症方面有很好的临床疗效，针灸就是中医康复治疗的重要方法。现代研究提示，急性脑卒中患者功能恢复从发病后数天开始，1～3月恢复达最大限度，3月后因各种继发性障碍恢复减慢［14～15］。因此，针刺在脑卒中患者病情稳定、生命体征平稳、无严重并发症时即可早期治疗，提高临床疗效。

Fugl-Meyer运动功能评分是由BRSS进一步量化、精确发展而来，是目前国际上广泛接受的、使用便捷的脑损伤后运动功能评价方法。评价的条目和分级水平容易被掌握，经过训练，评价者能够很快掌握评价的程序，不需要特殊的评价设备，同时，患者也易于接受，运动功能的评价在20 min内能够完成［16］。在采纳的12篇文献中，有8篇采用了FMA评分作为疗效指标，也说明了该评价指标使用的广泛性，结果显示针灸治疗组FMA评分疗效优于对照组，提示针灸治疗在改善脑卒中偏瘫患者肢体运动功能方面优于对照组。BI量表是评价脑卒中偏瘫患者日常生活能力的常用量表，具有操作简单、耗时短等特点，内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制等10项内容，总分100分。Meta分析结果显示，针灸治疗组BI评分疗效优于对照组，提示针灸治疗在改善脑卒中偏瘫患者日常生活能力方面优于对照组。

不论是评价FMA疗效还是BI评价疗效，异质性检验结果均显示各研究间有异质性，考虑原因有：①量表评价具有一定的主观性，即使是同一患者不同的评价者评分尺度也有偏差；②不同研究选择患者的病情程度轻重有别，导致不同研究间的评分有偏差。考虑到这两点原因，在选择文献时剔除了异质性较大的文献，尽量缩小各研究间的异质性，使研究结果更准确。

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