应用选择性短节段减压植骨融合内固定术治疗DLS合并椎管狭窄的疗效观察

王　磊　王　伟　张永兴　刘晓宗　王照国　李天旺

应用选择性短节段减压植骨融合内固定术治疗DLS合并椎管狭窄的疗效观察

王磊王伟张永兴刘晓宗王照国李天旺

目的 探讨选择性短节段减压植骨融合内固定术治疗退变性腰椎侧凸（DLS）合并椎管狭窄的疗效及邻近节段退变发生情况。方法 回顾性分析2006年1月至2007年12月DLS合并椎管狭窄患者31例的临床资料。结果 该组患者术前、末次随访时下腰痛日本骨科协会评估治疗（JOA）评分及下腰痛改善率差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 选择性短节段减压植骨融合内固定术是缓解DLS合并腰椎管狭窄症的有效手段，脊柱融合术后邻近间隙退变加速仍有待于进一步研究。

退变性腰椎侧凸 下腰痛 相邻节段退变 骨质疏松 腰椎管狭窄

退变性腰椎侧凸（DLS）是指既往无腰椎侧凸病史，＞50岁出现的伴随脊柱退行性改变而出现的原发性脊柱侧凸，以腰椎侧凸多见。成人DLS常合并腰椎管狭窄症，多因腰椎不稳引起椎间盘变性突出、黄韧带增生肥厚、小关节增生肥大压迫神经引起。后路减压植骨融合内固定术现已成为治疗不合并腰椎侧凸的腰椎管狭窄症的标准术式。该术式可对椎管及神经根管充分减压的同时行椎间融合，重建了脊柱的稳定性。对于DLS的治疗尚无一致结论［1，2］。本文对该术式治疗DLS合并椎管狭窄症疗效及术后邻近节段退变发生情况进行分析，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2006年1月至2007年12月就诊于中国人民解放军第252医院的DLS合并椎管狭窄患者31例。其中男14例，女17例；年龄51～82岁，平均（63±12）岁。平均随访时间5.1年。所有患者均行选择性短节段减压植骨融合内固定术，术前所有患者均行X线、CT、MRI检查。应用双能X线吸收法测定两组患者腰椎（L2～4）及股骨颈、股骨粗隆和Ward′s三角的T值。入选标准：既往无腰椎侧凸病史；侧凸出现的年龄＞50岁；侧凸的Cobb角＞10°且资料齐全。排除标准：既往有腰椎侧凸病史；脊柱原发性与继发性肿瘤、重度风湿病及脊柱感染患者；近期发生脊柱外伤；甲状腺、甲状旁腺功能亢进以及长期服用固醇类药物者。

1.2影像学检查 31例患者均行站立位腰椎正侧位X线片、腰椎CT、腰椎MRI及双能X线测定骨密度检查。腰椎X线片测量数据：（1）根据Cobb角测量法，测量侧凸组腰椎正位X线片上腰椎侧凸主弯的Cobb角。（2）依据UCLA椎间隙退变等级标准（表1）观察腰椎间隙退变等级。患者均行CT及MRI检查确认患者存在椎管狭窄。CT检查采用美国GE公司生产的Brightspeed 16型CT机进行常规扫描。MRI采用荷兰飞利浦公司高分辨率1.5T成像系统，T1WI采用自旋回波序列，T2WI采用快速自旋回波序列；扫描使用表面线圈，层厚4mm，采集矩阵512×512；T1WI重复时间（TR）400ms，回波时间（TE）11ms；T2WI重复时间（TR）3500ms，回波时间（TE）120ms。骨密度T值测定：应用双能X线数字闪烁式二维骨密度仪（法国Medilink公司）精准测量所有患者腰椎（L2～4）及股骨颈、股骨粗隆和Ward′s三角的骨密度T值。骨质疏松诊断标准如下：T值＞-1为骨质正常，T值在-1～-1.5为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。

表1　椎间隙退变的影像学分级（UCLA分类）

1.3临床观察 记录每位患者的年龄、病程及术前、末次随访时（JOA）评分，并计算下腰痛改善率=（术后下腰痛JOA评分-术前下腰痛JOA评分）/（3-术后下腰痛JOA评分）×100%。神经症状改善率=（术后神经症状JOA评分-术前神经症状JOA评分）/（26-术后神经症状JOA评分）×100%。

1.4手术方式 根据术前影像学资料结合患者的症状、体征，确定减压节段，于减压节段椎弓根植入椎弓根螺钉，C臂X线机确认位置良好后，所有患者均行全椎板减压，切除减压节段的椎板，黄韧带及少量的关节突，对双侧的神经根管进行彻底减压，尽量减少不必要的骨性结构切除。所有患者均行椎间盘、椎体后缘骨赘切除，椎间植骨或椎间融合器。所有患者减压固定融合节段均＜3个节段。连接双侧固定棒装置，放置引流，依次缝合各层组织。术后给予抗炎、消肿、止痛等药物治疗。患者卧床1～2周后，佩戴腰围逐步下地活动。出院后继续康复治疗，包括腰背肌功能锻炼、正确的站姿及坐姿，复查1次/6个月。

1.5统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

31例患者手术顺利，术后恢复良好，无严重并发症发生，手术切口均Ⅰ期愈合，末次随访时有3例患者融合节段邻近间隙再次发生椎管狭窄并合并下肢神经症状，均行保守治疗。该组患者平均病程（21±11）d，平均年龄（66±12）岁。患者术前、末次随访时下腰痛JOA评分及下腰痛改善率分别为（0.99±0.11）%、（1.68±0.19）%、（48.57%±11.37）% 。患者术前、末次随访时下腰痛JOA评分及下腰痛改善率的差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术前、末次随访时神经症状JOA评分及神经症状改善率分别为（17.16±2.90）分、（21.57±2.81）分、（83.22±13.15）%。该组骨质疏松症的发生率为67.74%。患者术后平均增加退变等级为0.77。

3　讨论

本资料结果表明，患者术中均行全椎板减压，同时对双侧神经根管进行彻底减压，解除了神经根的压迫，末次随访有3例患者融合节段邻近间隙再次发生椎管狭窄并合并下肢神经症状，均采取休息、口服药物等保守治疗，患者总体神经症状恢复良好。该组病例术前、末次随访下腰痛的发生率均较高，且改善率较低。术前及术后的下腰痛发生率均较高，且改善率较低，作者认为与患者年龄大、骨质疏松症发生率高、腰椎力线分布不均有关。骨质疏松症患者椎体内部骨质疏松，在腰部的屈伸活动中，椎体内部骨小梁发生微骨折，产生炎症介质及细胞因子，刺激神经末梢产生疼痛。患者腰椎侧凸畸形，脊柱力线分布不均，冠状位失平衡引起腰背肌肉长期痉挛、韧带劳损、小关节紊乱等引起慢性下腰痛。

脊柱的融合术会加速邻近节段退变。而对于行选择性短节段减压、植骨、融合内固定术治疗DLS在加速邻近节段退变方面报道较少。作者发现术后邻近节段椎间隙退变等级加速，因此考虑与DLS发病特征有关。

椎间盘与终板的退变导致椎间隙狭窄、终板硬化，节段性椎间隙退变导致腰椎在冠状位、矢状位失平衡导致腰椎侧凸的发生［3～5］。本资料显示，术后有3例患者融合节段邻近间隙再次发生椎管狭窄并合并下肢神经症状。作者认为与患者病程较长、年龄较大、骨质疏松症发生率高、脊柱力线偏移有关。融合术后邻近节段应力增加、代偿性活动增加，导致邻近节段退变，患者腰椎应力分布不均，导致邻近节段应力增加且分布不均，加速了椎间盘的退变。患者骨质疏松症发生率较高，间接加速了邻近节段的退变。

1 Fu KM，Rhagavan P，Shaffrey CI，et al.Prevalence，severity and impact of foraminal and canal stenosis among adults with degenerative scoliosis. Spine （Phila Pa 1976），2011，69（6）：1181～1187.

2 Glassman SD，Bridwell K，Dimar JR，et al.The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity .Spine （Phila Pa 1976），2005， 30（18）：2024～2029.

3 Phillips FM，Reuben J，Wetzel FT.Intervertebral disc degeneration adjacent to a lumbar fusion.An experimental rabbit model.J Bone Joint Surg Br，2002，84（2）：289～294.

4 Cunningham BW，Kotani Y，McNulty PS，et al.The effect of spinal destabilization and instrumentation on lumbar intradiscal pressure：an in vitro biomechanical analysis.Spine （Phila Pa 1976），1997， 22（22）：2655～2663.

5 Lee CK，Langrana NA.Lumbosacral spinal fusion.A biomechanical study. Spine （Phila Pa 1976），1984，9（6）：574～581.

071000 中国人民解放军第252医院（王磊 王伟 张永兴 李天旺）

071000河北省保定市第一中心医院（刘晓宗）

073200 河北省阜平县医院（王照国）