Herbert螺钉结合髌骨针内固定治疗伴有冠状面骨折的粉碎性髌骨骨折

徐农　李旱雨　朱康祥　祝军峰

Herbert螺钉结合髌骨针内固定治疗伴有冠状面骨折的粉碎性髌骨骨折

徐农李旱雨朱康祥祝军峰

目的 探讨Herbert螺钉结合髌骨针内固定治疗伴有冠状面骨折的粉碎性髌骨骨折的方法及疗效。 方法 2010年3月至2014年12月对21例伴有冠状面骨折的粉碎性髌骨骨折使用Herbert螺钉结合髌骨针内固定治疗。术后外固定4～6周，X线评估骨折复位及愈合，膝关节功能评分。 结果 按照Bostman评定标准评定膝关节功能恢复情况：优15例，良6例，差0例，优良率100%。结论 对于伴有冠状面骨折的粉碎性髌骨骨折，使用Herbert螺钉结合髌骨针内固定可达良好的固定。

髌骨骨折 骨折固定术，内 冠状面

髌骨骨折是临床上常见骨折之一，约占全身骨折1%～2.53%［1］，移位的髌骨骨折通常需要手术内固定治疗，目的是恢复关节面，修复伸膝装置并确切固定，尽可能恢复早期活动［2］。常见的内固定方式包括克氏针张力带、聚髌器、钢丝环扎等［2］，当有冠状面骨折导致深部关节面出现较薄的片状游离骨块时，此骨块常较难保持稳固。自2010年3月至2014年12月，作者采用Herbert螺钉结合髌骨针固定此类骨折21例，获得较好疗效。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组共21例，男16例，女5例；年龄17～54岁，平均36.7岁。损伤原因：摔伤14例、交通意外伤6例、坠落伤1例。全部是新鲜骨折，就诊时间为伤后1h～2d。伤后至手术时间3～7d，平均3.5d。内固定材料选择厦门大博颖精医疗器械有限公司产Herbert螺钉，髌骨针。

2　结果

所有患者获得随访，时间6～14个月，平均9个月。每个月复查X线片，直至明确骨折愈合，并指导膝关节活动；所有骨折在12周内愈合。无内固定松动，髌骨针滑脱，骨折再移位等，按照Bostman评定标准［3］评定关节功能恢复情况：满分30分，分别从运动范围（6分）、疼痛（6分）、工作（4分）、肌萎缩（4分）、辅助物（4分）、积液（2分）、打软腿（2分）及上楼梯（2分）等8方面进行评估，优28～30分，良20～27分，差＜20分。本组优 15例、良6例、差0例，优良率100%。见图1。

图1　摔伤致左髌骨粉碎性骨折伴有冠状面层裂骨折X线片

3　讨论

髌骨是膝关节的重要组成部分之一，且位置表浅，当运动失衡或遭遇普通能量打击即易直接损伤而导致粉碎性骨折；明显分离移位或关节面不平整者均需要接受手术治疗。手术主要目的是恢复关节髌面的平整并使用各种内固定器材维持复位。一般对放射状粉碎骨折考虑环扎基础上的各种辅助固定［4］，而对有较大骨块的骨折多考虑张力带式固定［5］。但对于伴有冠状面骨折线，深浅各有骨块，形成分层的粉碎性骨折，目前常用的髌骨内固定方法均不易达到理想的固定以保证早期关节活动。

目前尚不清楚导致髌骨冠状面骨折的机制，推测可能是由于损伤时膝关节处于一定屈曲角度，髌骨下移、部分紧贴股骨髌面，暴力除了垂直髌骨的力之外还有推向侧方的分力，髌骨侧方移动倾向受到股骨髁的阻挡，由此形成剪切力使髌骨产生伴有冠状面骨折的粉碎性骨折。

从本组病例观察，这种冠状面骨折可发生在髌骨各个部位，多数极不规则，深浅层骨块间有时会有骨质压缩或微小碎片导致结构性缺损，其深层骨块可以是大块关节面，也可以是部分关节面，这些骨块周围常仅有一些滑膜或支持带软组织附着，需予保护。尽管复位这些骨块并以0.8～1.0mm克氏针从浅层到深层作临时固定并不困难，但最终完成永久固定时这些克氏针一般均须撤离，深部骨块仍将极不稳定。

在撤离克氏针之前，作者选择最有把持力的位置使用1～2枚Herbert螺钉从浅向深层固定，长度需精确测量，以使螺钉尽可能达至软骨下骨，同时需注意预留给髌骨针固定的空间，拧入螺钉时控制力度，骨折间保持接触、稳定即可，过于加压会降低螺钉把持力；对比克氏针，Herbert螺钉除有加压功能之外在维持骨块间稳定方面均优于克氏针。

髌骨针是克氏针的改良，尾端有孔可穿过钢丝或钢缆，作者认为髌骨针的优势：由于冠状面骨折，需要髌骨针尽可能多的穿过深层骨块，保持轻度膝关节屈曲，从髌下极向上钻入，更容易掌握进针点、控制层面及方向；完成后不需要作近端折弯，可以剪得尽可能短，术后对股四头肌腱的激惹可最小化；一端有尾孔穿不可滑动之钢丝（钢缆），而另一端绕钢丝（钢缆）可滑动，使髌骨针张力带系统一方面保持克氏针钢丝张力带的精髓，另一方面即使髌骨针较短钢丝（钢缆）也完全不可能从克氏针上脱出［6］，从而避免普通克氏针可能因滑动过多导致张力带滑脱的风险，而且髌骨针不需要折弯明显减少了手术操作，也便于骨折愈合后去除内固定的操作。

通常张力带固定最大的优势是可早期活动，并通过活动达到动态加压促进愈合的目的，但是在伴有冠状面骨折时，轴向的髌骨针对深层骨块的固定常只能穿至少量骨质，尽管结合了Herbert螺钉，很多时候可对抗股四头肌的张力并维持骨折处一定程度的稳定，但可能难以对抗屈膝运动时来自股骨髁的应力，因此建议根据术中情况决定是否允许早期活动，本组病例术后以石膏或支具保护4～6周，延迟锻炼也能获得了良好的结果，完全达到治疗目的。

1 刘松，陈伟，王威，等.2003 年至 2012 年河北医科大学第三医院成人髌骨骨折的流行病学分析. 中华创伤骨科杂志，2014， 16 （8）：700～704.

2 李波， 张树明， 乔雅楠.髌骨骨折各种治疗方法的利弊综述.中国矫形外科杂志，2014，22 （8） ：719～722.

3 Bǒstman O，Kiviluoto O ，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella.Injury，1981，13 （3） ：196～202.

4 路遥，袁建军，冯大江，等.张力带钢丝加多针环形钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折.中国骨与关节杂志， 2013，2（7）：391～395.

5 樊正军，于广海，蔡玉田，等.三种方法治疗髌骨骨折的比较.中国矫形外科杂志，2014，22（16）：1509～1512.

6 龚灏，尹宗生.新型髌骨针治疗髌骨骨折的临床疗效分析.实用骨科杂志， 2014，20（8）：758～760.

324004 浙江省衢州市中医医院

1.2 治疗方法 （1）术前准备：所有患者术前先行伸膝位石膏或支具保护，CT平扫+三维重建了解骨折粉碎程度及移位情况。（2）手术方法：腰硬联合麻醉或全身麻醉后，在气囊止血带下手术。作膝关节前方正中切口，根据需要向远近端延伸，全层切开皮肤，髌腱膜表面两侧锐性游离切口皮瓣，牵开，横行切开或沿破裂之髌腱膜分离，上半部分向近端翻开，下半部分向远端翻开，显露骨折，将非冠状面骨块先复位，克氏针临时固定，随后复位冠状面骨折，1.0mm克氏针从浅层骨块斜行固定至深层骨块，精确测量骨内长度，以克氏针为导针拧入Herbert螺钉，最终使远近端各为两大块，复位，髌骨针2枚沿轴位固定，尾孔穿钢丝作张力带或环扎，其他非主体碎块视需要再给予髌骨针或克氏针固定。

1.3术后处理 术后继续外固定4～6周，之后逐步开始膝关节伸屈活动。