超声引导骶管阻滞对尿道下裂成形术炎性反应的影响

杨纲华　林静丽　林蔼婷　王　韬 　王立勋

超声引导骶管阻滞对尿道下裂成形术炎性反应的影响

杨纲华林静丽林蔼婷王韬 王立勋

目的 研究超声引导下骶管阻滞复合全身麻醉对尿道下裂成形术围术期炎性反应的影响。方法 选择1～6岁择期行尿道下裂成形术患儿60例，采用随机数字表法，将其分为单纯全身麻醉对照组（I组）和骶管阻滞复合全身麻醉组（Ⅱ组），每组各30例。记录两组患者手术时间、喉罩拔除时间、麻醉苏醒时间、麻醉后恢复室（PACU）停留时间。分别在麻醉诱导前（T1）、手术开始后30min（T2）、术毕（T3）、术后2h（T4）、术后12h（T5）抽取患者静脉血，测定血清IL-6 、IL-10 及TNF-α浓度，同时观察MAP 和HR的变化。结果 与T1时比较，T3、T4 、T5两组血清IL-6、IL-10 及TNF-α浓度明显升高（P＜0.05）。与I组比较，T3、T4、T5时Ⅱ组血清IL-6 、TNF-α浓度升高幅度明显降低、IL-10浓度升高幅度明显增加（P＜0.05），与I组比较，Ⅱ组喉罩拔除时间、麻醉苏醒时间、PACU停留时间明显缩短（P＜0.05）。与T1时比较，T2、T3时I组MAP 和HR明显升高（P0.05）、Ⅱ组MAP 和HR差异均无统计学意义（P＞0.05）；与Ⅱ组比较，T2、T3时I组平均血压（MAP）和心率（HR）明显升高（P＜0.05）。结论 与单纯喉罩插管全身麻醉比较，超声引导骶管阻滞复合全身麻醉在尿道下裂成形术患儿术中血流动力学平稳，能有效抑制炎性反应，有利于患者术后恢复。

超声检查 喉罩 骶管阻滞 全身麻醉 炎性反应

炎性反应是机体对外部伤害的积极防御措施，对抵御外部伤害性刺激，维持机体内环境稳定起到重要作用，有利于减轻机体受损程度，并对组织损伤起到修复作用，但是过度的炎性反应常对机体造成损害，破坏机体的免疫系统，降低机体对伤害性刺激的耐受力［1］。骶管阻滞是婴幼儿下腹部、盆腔、会阴部手术常用的麻醉方式。近年来，超声技术已越来越多应用于小儿神经阻滞［2］，关于超声引导骶管阻滞对患儿围术期炎性反应的影响目前较少报道。本研究拟通过观察超声引导骶管阻滞麻醉下行尿道下裂成形术的患儿围术期炎性反应的变化，探讨骶管阻滞对患儿炎性反应的影响。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2014年1月至2015年6月在本院因尿道下裂行尿道成形术的患儿60例，年龄1～6岁。体重10～26kg，ASA I级。发育和凝血功能未见异常，无局麻药过敏史，排除骶位尾部畸形患儿。采用随机数字表法，将其分为单纯全身麻醉对照组（I组）和骶管阻滞复合全身麻醉组（Ⅱ组），每组各30例。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。

1.2麻醉方法 所有患儿术前禁食6h，禁饮4h。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg。入手术室后常规监测无创血压（BP）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO2）。通过面罩以低流量、高浓度半紧闭式方法，排空呼吸囊内气体后，吸入6%～8%七氟醚，氧流量6L/min，预充呼吸回路，再调整氧流量2L/min，待患儿意识消失后，迅速开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格液，静脉注射异丙酚2mg/kg和芬太尼1μg/kg加深麻醉，成功置入型号适宜的喉罩，连接麻醉机，行人工辅助或机械通气，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）

2　结果

2.1两组患者血清IL-6、IL-10及TNF-α浓度变化 两组患者T1 、T2时血清IL-6 、IL-10 及TNF-α水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T1 时比较，T3、T4 、T5两组血清IL-6、IL-10及TNF-α浓度明显升高（P＜0.05）。与I组比较，T3、T4、T5时Ⅱ组血清IL-6、TNF-α浓度升高幅度明显降低、IL-10浓度升高幅度明显增加（P0.05）。见表1。

表1　两组患者血清IL-6、IL-10及TNF-α浓度变化［pg/ml，（x±s）］

2.2两组患者麻醉效果比较 两组患者手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与I组比较，喉罩拔除时间、麻醉苏醒时间、PACU停留时间明显缩短（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者麻醉效果比较（x±s）

2.3两组患者血流动力学变化 与T1时比较，T2、T3时I组MAP 和HR明显升高（P＜0.05）、Ⅱ组MAP和HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；与Ⅱ组比较，T2、T3时I组MAP 和HR明显升高（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者血流动力学变化（x±s）

3　讨论

目前关于麻醉方式对炎性反应影响的研究主要集中在动物实验和成人研究，对儿童炎性反应的影响较少报道。

围术期炎性反应的各种刺激包括术前的精神紧张、手术创伤、血容量的改变及术后疼痛等，激发炎性反应的两个主要因素是神经冲动的传入和创伤引起的局部炎性反应及细胞因子的释放。手术创伤可使机体外周血血清IL-6、IL-10 及TNF-α浓度升高，血清IL-6 与TNF-α浓度反映了炎性反应程度，IL-10为抑炎因子，血清IL-10浓度增加可减轻围术期炎性反应［4］。研究已证实全身麻醉只能抑制大脑皮层，边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效阻断手术区域伤害性刺激引起的炎性反应。本研究发现T3、T4、T5两组患者血清IL-6 、IL-10 及TNF-α浓度升高，说明手术导致炎性因子释放，炎症反应存在，而Ⅱ组血清IL-6及TNF-α浓度升高幅度明显低于I组，IL-10浓度升高幅度明显高于I组，说明应用超声引导骶管阻滞复合全身麻醉较单纯全身麻醉，在发挥镇痛作用的同时有效调节细胞因子的平衡，对降低炎性反应的作用更为有效，能一定程度抑制炎性反应。其原因可能是罗哌卡因可调控炎症反应通过PMN粘附分子 CD11b表达有抑制作用［5］及罗哌卡因骶管阻滞镇痛阻断了手术损伤引起的伤害刺激向中枢传入，降低应激反应的程度，抑制炎症反应。

骶管阻滞是小儿常用的麻醉方法，但据报道在20%人群中骶管有变异，给穿刺带来一定困难，即使有经验的麻醉医师也可能失败率［6］。随着高频超声技术的进步，超声技术已越来越多用于神经阻滞麻醉，小儿骶骨因未完全骨化，因此，与成人比较，骶裂孔结构在超声下更能显像。有研究显示超声法监测小儿骶管注药时针尖的位置，其阳性率高，约达98%［7］。超声用于骶管阻滞，可采用纵截面或横截面。本研究采用横截面是因为骶裂孔结构及注药情况在横截面下能更清楚地显像，但横截面下仅能显示穿刺针的横截面，因此，在部分患儿可能较难显示穿刺针。但即使未见针干，注药后骶裂孔扩张效应在所有患儿均能清楚显示。因此，注药时超声下出现骶裂孔扩张是预测注药部位正确及阻滞成功的一个标志。本研究结果显示，超声引导下骶管阻滞，阻滞成功率高，提供可视化的解剖学结构、穿刺针轴等有利条件，患者血流动力学更稳定。两组麻醉方式均能满足手术要求，但在控制炎症反应方面，Ⅱ组效果更佳，突出表现在抑制血流动力学指标的波动，稳定了心血管系统。其原理在于骶管阻滞能够阻断脊神经背根中的交感神经及副交感神经的活性，减少由于植物神经系统刺激引起的炎症性损伤。使其阻滞范围内的容量血管及阻力血管扩张，降低心脏前后负荷，回心血量减少。

本研究中发现Ⅱ组患者的喉罩拔除时间、麻醉苏醒时间、PACU停留时间明显少于I组，提示超声引导下骶管阻滞更有利于全身麻醉下尿道下裂成形术患儿术后恢复。其原因可能是一方面由于伤害性刺激上行性传导通路大部分被骶管麻醉所阻滞，另外全身麻醉药的用量减少也可能是其中一个因素。

综上所述，超声引导骶管阻滞复合全身麻醉在尿道下裂成形术患儿术中血流动力学平稳，能有效抑制炎性反应，有利于患者术后恢复。

1 杨峻岭，陈明，郝在军.全身麻醉复合硬膜外麻醉对围术期炎性反应的影响.医学信息，2015，28（2）：115～116.

2 胡小霞，王立中，张引法.超声引导下骶管阻滞在小儿腹股沟疝修补术中的应用.临床麻醉学杂志，2014，30（8）：814～815.

3 胡小霞，王立中，张引法.超声引导下骶管阻滞在小儿腹股沟疝修补术中的应用.临床麻醉学杂志，2014，30（8）：814～815.

4 马智聪，赵斌，陈丽，等.不同麻醉和术后镇痛方法对下肢骨折内固定术病人炎性反应和血管内皮生长因子的影响.中华麻醉学杂志，2010，30（8）：1019～1020.

5 苏建林，唐建东，阳子华，等.上肢骨科手术患者连续肌间沟术后镇痛的评价.中国疼痛医学杂志，2014，20（20）：318～321.

6 吴捷，程达，周敏.超声引导在小儿骶管阻滞穿刺中的应用.浙江医学，2014，36（9）：802～803.

7 胡小霞，王立中，张引法.超声引导下骶管阻滞在小儿腹股沟疝修补术中的应用.临床麻醉学杂志，2014，30（8）：814～815.

Objective To study the effect of percutaneous sacral canal block compound anesthesia guided by ultrasound on the perioperative inflammatory reaction after urethroplasty for hypospadias. Methods 60 cases of 1～6 years old children who had undertaken urethroplasty for hypospadias were choosen，and were divided by random number table method into two groups（n=30），which were pure general anesthesia group（group I） and sacral canal block compound anesthesia group （group Ⅱ）. Operation time，postoperative laryngeal mask time，anesthesia waking time，PACU time of the two groups were investigated. Respectively at the time points of before anesthesia induction （T1），30 min after the start of operation（T2），end （T3），2 h after surgery （T4） and 12 h after surgery （T5），samples of venous blood were taken to determine serum IL - 6，IL - 10 and TNF -α concentration. At the same time the change of MAP and HR were observed. Results At T3，T4 and T5，serum IL - 6，IL - 10 and TNF-α concentration increased significantly （P＜0.05） compared with those at T1 in both the two groups. Compared with group I，the rises of serum IL - 6 and TNF-α of T3，T4 and T5 significantly reduced，whereas，the rise of IL - 10 increased significantly（P＜0.05）. Compared with group I，in group Ⅱ the postoperative laryngeal mask time，anesthesia waking time and PACU time were significantly shorter （P＜0.05）. When compared with T1 and T2，MAP and HR at T3 were significantly elevated in group I （P＜0.05）. However，in group Ⅱ，there was no statistical significance （P＞0.05）. Compared with group Ⅱ，MAP and HR significantly elevated in group I at T2 and T3（P＜0.05）. Conclusions Compared with pure laryngeal mask intubation general anesthesia，sacral canal block compound general anesthesia guided by ultrasound for children with hypospadias in urethroplasty can obtain more intraoperative hemodynamic stability. Furthermore，it can effectively inhibit inflammatory reaction and is beneficial to patients with postoperative recovery.

Ultrasound examination Laryngeal mask Sacral canal block General anesthesia Inflammatory reaction.

528415 南方医科大学附属小榄医院麻醉科

35～45mmHg。待平均血压（MAP）平稳后，Ⅱ组实施骶管阻滞，采用NanoMAXX型便携式超声仪（SonoSite公司，美国），调整探头为高频模式，常规穿刺部位碘伏消毒、超声探头涂以耦合剂并套无菌护套。观察骶裂孔局部解剖结构，与身体长轴垂直（横切面），从尾骨开始逐渐向上移动，直至出现典型骶裂孔影像。随后，穿刺针从探头尾侧靠近探头中点处以6°～90°穿刺（平面外技术），出现突破感后或超声下见骶裂孔内针干横截面时，注入试验量，无异常后再注入剩余的局麻药。注药时，超声显示骶裂孔扩张（骶尾韧带向上抬起）影像提示局麻药注入骶裂孔内［3］。局麻药为0.2%罗哌卡因2 mg/kg，注药后轻柔加速麻药扩散。I组注入等量生理盐水。麻醉维持：吸入七氟醚，呼气末浓度0.5%～2.0%，必要时间断静脉注射芬太尼0.5～1.0μg/ kg，维持MAP和心率（HR）平稳，手术结束时停止吸入七氟醚，待患儿自主呼吸和吞咽反射恢复至满意时拔除喉罩，改面罩吸氧，送患儿进复苏室进行观察。1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、喉罩拔除时间、麻醉苏醒时间、麻醉后恢复室（PACU）停留时间。分别在麻醉诱导前（T1）、手术开始后30 min（T2）、术毕（T3）、术后2h（T4）、术后12h（T5）抽取患者静脉血2ml，以3000r/min离心5min，取血清置于-20℃冰箱内保存待检。采用ELISA法测定血清IL-6、IL-10 及TNF-α浓度，同时观察MAP 和HR的变化。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间及组内比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。