OSAHS患者舌中线部分切除术后上气道结构变化及疗效

项光早　陈伟军　熊国锋　张含霜

·临床研究·

OSAHS患者舌中线部分切除术后上气道结构变化及疗效

项光早陈伟军熊国锋张含霜

目的 探讨舌中线部分切除术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者术后上气道结构的改变及疗效。方法 65例行舌中线部分切除术后患者，手术前后行平静呼气末上气道CT扫描和三维重建，测量上气道舌咽平面的径线、截面积、气道单位容积及疗效指标。结果 舌后气道的长度从术前（2.74±0.52）cm减少至术后（2.49±0.61）cm，前后径从术前（10.22±5.41）mm增加至术后（14.80±4.94）mm，最小截面积从术前（104.60±38.59）mm2增加至术后（177.98±61.00）mm2，单位容积从术前（2.74±1.50）mm3/ cm增加至术后（5.08±2.28）mm3/cm，差异均有统计学意义（P＜0.01）。呼吸暂停低通气指数（AHI）从术前（34.85±14.73）次/h减少至术后（17.59±8.39）次/h，最低血氧饱和度（LSaO2）从术前（0.64±0.14）增加至术后（0.75±0.08），上气道压力检查舌咽阻塞从术前（53.38±14.38）减少至术后（23.68±10.27），Epworth嗜睡量表（ESS）评分从术前（16.26±3.34）分减少至术后（7.62±1.83）分，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后0.5年的有效率是69.2%，术后1年的有效率是64.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 舌中线部分切除术用于合并舌咽平面阻塞的OSAHS患者安全有效。

睡眠呼吸暂停 阻塞性 舌切除 耳鼻喉外科手术 舌

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleepapnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠时由于上气道完全或部分阻塞而反复发生的呼吸暂停和低通气，导致反复出现的睡眠结构紊乱、病理性睡眠中断、夜间睡眠低氧血症，继发体内一系列的病理变化，严重危及人类的健康和安全。上气道结构异常是OSAHS的主要致病因素，其中，舌体肥厚导致舌后气道狭窄是引发OSAHS的重要病因。本研究拟分析OSAHS患者合并舌体肥厚，采用舌中线部分切除，分析术后上气道结构变化特点及其疗效，为该术式治疗OSAHS临床适应证的选择提供参考。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2011年1月至2014年4月本院耳鼻咽喉科收治的OSAHS患者65例，均为男性，年龄32～64岁，中位年龄48岁。病程5～20年。体重指数（BMI）20.4～32.6 kg/m2，平均（25.2±2.5）kg/ m2。呼吸暂停低通气指数（AHI）15.0～32.4次/h，平均（23.2±7.6）次/h。均行舌中线部分切除术，术后随访6～12个月。纳入标准：符合2009年诊断标准的OSAHS患者；经上气道测压、上气道CT证实舌咽平面存在阻塞；手术前后及随访资料完整。排除标准：颌面畸形导致的OSAHS；甲状腺功能低下、肢端肥大症等特殊病因导致的睡眠呼吸障碍。

1.2手术方法 手术在全身麻醉下采用楔形切除法：于舌盲孔中线前后2cm处设计切口，切至黏膜下向两侧翻瓣至中线外1.5～2.5cm；楔形切向中线，深度控制在2～3cm，然后以两侧的黏膜瓣覆盖创面关闭切口。

1.3检查方法 所有入选患者均于术前和术后0.5年采用多导睡眠仪（北京怡和嘉业公司）行多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）；采用Apnea Graph（AG）上气道测压系统（英国MRA公司）对上气道阻力进行测定；上气道二维及三维测量采用荷兰Phillips Brilliance 64位高速螺旋CT进行上气道指标的测量［1］；采用Epworth嗜睡量表（Epworth Sleep Scale，ESS）进行嗜睡程度的评定。

1.4手术疗效评定 手术有效的标准定义为2009年发表的OSAHS疗效评定标准的治愈、显效和有效的标准［2］。

2　结果

2.1手术前后上气道结构CT测量值变化比较 舌中线部分切除术后0.5年CT复查，舌咽腔长度变短，前后径变宽，最小截面积和舌咽区单位容积较术前明显增大，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1　手术前后上气道结构CT测量值变化比较（x±s）

2.2手术前后相关疗效指标比较 术后0.5年OSAHS患者主观症状指标ESS，客观疗效指标AHI、LSaO2、AG检测舌咽阻塞均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　手术前后相关疗效指标比较（x±s）

2.3术后0.5年、1年疗效比较 术后0.5年与术后1年有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　术后0.5年、1年疗效比较［n（%）］

3　讨论

OSAHS是一种具有严重危害及潜在危险的高发疾病。虽然经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）是OSAHS目前公认的有效治疗方式，但是在实际的随访中发现患者的接受度较差，尤其对于中重度患者由于睡眠时气道阻力较大，对nCPAP治疗耐受较差，因此对于不愿或不能耐受nCPAP治疗以及存在明显上呼吸道狭窄的OSAHS患者，手术仍是一项重要的治疗措施。闫智强等［3］通过上呼吸道CT，神平等［4］通过上气道测压阻塞定位系统检查发现舌后间隙是中重度OSAHS患者的重要阻塞部位，由此可见，舌后区阻塞可能是影响OSAHS外科手术疗效的重要原因之一。

目前关于舌后区的手术方式主要包括舌根等离子低温射频消融术、Repose系统舌根和（或）舌骨悬吊固定术、颏舌肌前移术、双颌前移术等。但是上述手术方式有各自的局限性，低温等离子舌根射频消融术虽然手术操作简单，较为微创，但是其对舌体容积的减少和舌后区气道的拓宽效果有限［5］。Repose系统舌根和（或）舌骨悬吊固定术根据Vicente E等［6］、王宇等［7］报道对于改善舌后区阻塞疗效较为确切，但是Repose系统价格较为昂贵影响该术式的普及开展，同时也存在钛钉脱落、缝线断裂、异物反应、舌体活动障碍等诸多并发症［8］。临床资料显示，双颌前移术是目前外科治疗OSAHS最为有效的一种治疗手段，斯坦福大学睡眠中心应用于重度OSAHS患者，获得了＞90%的成功率［9］，国内易红良等［10］开展该术式也取得了非常满意的疗效，但该术式手术过程复杂，术后可引起面容改变、咬合关系异常，甚至有颌骨延迟愈合或骨坏死的可能，患者接受度差，所以影响该术式的开展。

本组资料显示舌中线部分切除术后，上气道CT显示缩短舌咽区的舌咽腔长度，扩大前后径，扩大了舌咽平面的最小截面积和舌咽区的单位容积，表明舌咽区解剖阻塞得到明显解除。术后随访表明，患者的主观症状Epworth嗜睡量表评分表明患者嗜睡程度得到明显减轻，患者的主观症状明显改善。术后的客观指标睡眠监测复查同样表明患者的呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）同样较术前明显好转，差异有统计学意义（P＜0.01）。上气道压力测定法是目前唯一能在自然睡眠状态下整夜判定全部呼吸事件的阻塞平面的方法，术后该方法检查显示患者舌咽平面的阻塞比例明显减轻。该组资料术后0.5年和1年随访有效率分别为69.2%和64.6%。患者术后0.5年和1年的有效率差异无统计学意义（P＞0.05），表明舌中线部分切除术后能较好的保持术后疗效，未随时间的推移而出现疗效降低。

根据康全清等［11］、Suh GD等［12］的研究结果报道以及本组研究结果显示舌中线部分切除术是解决舌咽区呼吸道狭窄或阻塞的有效方法，但目前舌中线部分切除术仍面临诸多困难，尤其为避免损伤舌动脉、舌下神经重要解剖结构是影响该术式开展的的重要制约因素。张庆丰等［13］研究表明舌动脉及舌下神经主干在舌根部走行于舌中线与舌外缘连线的内1/3与外1/3之间，靠近舌外缘侧1/3处，因此舌中线相对安全范围为舌表面下垂直深度≤20mm，水平方向为舌中线与舌外缘连线的内1/3。本组资料舌根切除范围限制在此安全区域内未发生舌动脉及舌下神经损伤并发症。

综上所述，舌中线部分切除术能有效的改善OSAHS患者的舌后区狭窄，显示出良好的术后疗效及安全性，是治疗OSAHS的有效方法。

1 董佳佳，叶京英，张俊波，等.悬雍垂腭咽成形术联合软腭前移术后气道结构变化的研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（4）：289～293.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：95～96.

3 闫志强，孙建军，陈曦，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道实时CT研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（4）：284～288.

4 神平，李五一，田旭，等.上气道测压阻塞定位在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征外科治疗中的应用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（12）：1008～1013.

5 Van den Broek E，Richard W，Van Tinteren H，et al.UPPP combined with radiofrequency thermotherapy of the tongue base for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome.Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（11）：1361～1365.

6 Vicente E， Marin JM，Carriso S，et al.Tongue-base suspension in conjunction with uvulopalatopharygoplasty for treatment of severe obstructive sleep apnea：long-term follow-up Results.Laryngoscope，2006， 116（7）：1223～1227.

7 王宇，张颖，刘至玄，等.Repose骨螺钉系统在重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗中的应用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（2）：100～104.

8 陈金辉，罗志宏，杨蕊，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Repose舌骨悬吊术并发症.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（6）：449～453.

9 LiKK，Rilley Rw，Powell NB， et al.Postoperative airway findings after maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope，2000，110（2）：325～327.

10 易红良，殷善开，关建，等.双颌前移术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（10）：811～814.

11 康全清，郑国玺，候瑾，等.舌后部中线切除联合悬雍垂腭咽成形术的远期疗效观察.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（5）：377～380.

12 Suh GD. Evaluation of open midline glossectomy in the multilevel surgical management of obstructive sleep apnea syndrome. Otorhinolaryngol Head Neck Surg，2013，148（1）：166～171.

13 张庆丰，刘得龙，秦文非.舌动脉及舌下神经与舌根的解剖关系. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（2）：141～142.

Objective To explore upper airway changes and effectiveness with midline partial glossectomy in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome（OSAHS）.Methods The upper airway in 65 patients with OSAHS were scanned during the end of normal respiration before and after treatment.To compare the efficacy，upper airway characteristics were measured following each procedure in 65 patients using a quantitative 3-D CT.The changes in the structure and efficacy were compared preoperatively and postoperatively. Results The lengths of hypopharyngeal decreased from（2.74±0.52）cm to（2.49±0.61）cm；the anteroposterior diameter increased from（10.22±5.41）mm to（14.80±4.94）mm；the minimun cross-section area increased from （104.60±38.59）mm2 to（177.98±61.00）mm2；the minimun volume increased from（2.74±1.50）mm3/cm to（5.08±2.28）mm3/cm（P＜0.01）；the apnea hyponea index（AHI）decreased from（34.85±14.73） to（17.59±8.39）；the lowest oxygen percent saturation（LSaO2）increased from（0.64±0.14）to（0.75±0.08）； the scale of AG decreased from（53.38±14.38）to（23.68±10.27）；Epworth sleeping scale（ESS）increased from（16.26±3.34）to（7.62±1.83）（P＜0.01）.The total effective rate was 69.2% six months after operation and 64.6% one year after operation（P＞0.05）.Conclusion Midline glossectomy was an effective and safe method in the treatment of OSAHS with hypopharyngeal airspace narrow.

Sleep apnea obstructive Glossectomy Otorhinolaryngologic surgical procedures Tongue

浙江省温州市科技计划项目（Y20140170）；浙江省卫生厅基金项目（2012KYA174）

325000 浙江省温州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科

1.5统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料以（x±s）描述，手术前后测量值对比采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。