血流感染金黄色葡萄球菌耐药性分析及对患者预后影响

朱翠珍， 刘春林， 吴宝连， 吴清念， 黄德兵

血流感染金黄色葡萄球菌耐药性分析及对患者预后影响

朱翠珍， 刘春林， 吴宝连， 吴清念， 黄德兵

目的 探讨佛山南海医院血流感染金黄色葡萄球菌（金葡菌）耐药状况及对患者预后的影响。方法 回顾性收集2011年1月—2014年12月，该院临床科室诊断为金葡菌血流感染患者及其临床资料。分析致血流感染金葡菌耐药性及影响患者预后的相关因素。结果 共纳入64例患者，以医院感染为主（53例，占82.8%），64例患者中培养出金葡菌64株，其中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）22株，占34.4%，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）42株，占65.6%。MRSA对常用抗菌药物的耐药性要高于MSSA菌株，均未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药株。MRSA组年龄、糖尿病、中心静脉置管、机械通气、不恰当用药显著高于MSSA组（P均＜0.05）；MRSA组病死率高于MSSA组（27.3%对14.3%），但差异无统计学意义（P=0.312）；患者高龄OR 1.1（95% CI 1.004～1.108，P=0.036），不恰当用药OR 6.1（95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影响患者预后的独立危险因素。结论 该院金葡菌血流感染以医院感染为主，金葡菌对抗菌药物呈现多重耐药性。高龄、不恰当用药是影响患者预后的独立危险因素。

金黄色葡萄球菌； 血流感染； 耐药率； 预后

血流感染是临床常见的感染类型［1］。据中国细菌耐药监测网显示［2］，血流感染分离菌中金黄色葡萄球菌（金葡菌）占11.4%，其中54.5%菌株是耐甲氧西林金葡菌（MRSA），由于其耐药严重、治疗困难，可导致患者住院时间延长，医疗费用增加，并与患者预后相关。目前国内外关于金葡菌血流感染耐药分析及患者预后报道较多，多局限于特定情况如肿瘤科患者［3］、ICU患者［4］、医院内血流感染［5］等，然而更重要的是金葡菌血流感染与患者住院期间死亡是否有关仍存在争议［3-7］。为了探讨我院金葡菌血流感染耐药状况及其对预后的影响，本研究回顾性分析金葡菌血流感染患者资料，以期为临床诊治提供依据。

1　材料与方法

1.1研究对象

回顾性收集2011年1月 —2014年12月，本院临床各科室诊断为金葡菌血流感染患者。血流感染诊断标准参照文献［1］：至少1瓶血培养分离到金葡菌且具备以下2项或2项以上体征： 体温＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90次/min；呼吸频率＞20 次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO2） ＜ 32 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；外周血白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或未成熟粒细胞＞0.10。排除标准：年龄＜1岁；重复菌株（仅纳入首次分离菌株）；住院时间＜24 h；资料不齐全者。

1.2方法

1.2.1临床资料 通过医院病案病历系统查询入选患者的临床资料，包括年龄、性别、基础疾病、侵袭性操作、原发感染灶、发病场所（社区或医院内获得）、药敏结果、用药是否合理、住院时间、住院期间预后（存活或死亡）。1.2.2 相关定义 基础疾病包括：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、终末期肾病、心力衰竭、恶性实体肿瘤等。发病场所分为社区或医院内获得，定义参照文献［7］。不恰当用药：血培养采集时，患者24 h内未接受抗生素治疗或使用体外药敏试验耐药抗生素。

1.2.3菌株鉴定及药敏试验 菌株的鉴定和药敏试验采用美国BD Phoenix100全自动细菌鉴定药敏仪，药敏结果判读参照2011—2014年当年版CLSI标准，质控菌为金葡菌ATCC 25923。

1.2.4统计方法 所有数据通过WHONET 5.5软件或SPSS 17.0软件包处理。计量资料以±s表示，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用Fisher精确概率法，采用多因素logistic回归分析筛选变量（α入=0.05，α出= 0.10），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1研究对象基本资料

在研究期间，共纳入72例金葡菌血流感染患者，经过排除1例资料不全者、1例住院时间＜24 h、重复菌株6例外，此次研究最终有64例患者入选。研究对象以男性为主，44例（68.8%），年龄（53.3±19.8）岁，住院天数（18.8±17.0）d。常见的基础疾病是终末期肾病（34.4%）和糖尿病（23.4%）；留置导尿管（46.9%）是最常见的侵袭性操作；原发感染灶以导管相关血流感染最为常见（34.4%）；社区获得金葡菌血流感染要低于医院获得金葡菌血流感染（17.2%比82.8%）；超过一半的患者（59.4%）存在不恰当用药，住院期间病死率为18.8%，见表1。

表1　研究对象基本资料Table 1 Characteristics of 64 patients with bloodstream infection caused by Staphylococcus aureus

2.2药敏试验结果

本次研究中， MRSA 22株，占34.4%，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）42株，占65.6%。MSSA对苯唑西林、氨基糖苷类、磺胺类、利福平高度敏感，但对四环素、克林霉素敏感性较差。MRSA对常用抗菌药物的耐药性要高于MSSA菌株，敏感性较好药物有利福平（61.9%）、奎奴普丁-达福普汀（96.0%）等，均未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药株，见表2。

表2　64株金葡菌对常用抗菌药物耐药分析Table 2 Susceptibility of 64 strains of Staphylococcus aureus isolated from bloodstream infections to commonly used antibiotics（%）

2.3患者预后单因素分析

本研究中，MRSA组病死率要高于MSSA组（27.3%对14.3%），但差异无统计学意义（P=0.312），MRSA组年龄、糖尿病、中心静脉置管、机械通气、不恰当用药显著高于MSSA组（P均＜0.05），见表3。

2.4影响患者预后多因素分析

以住院期间死亡为结局变量进行多因素logistic回归分析，结果提示：患者高龄OR 1.1（95% CI 1.004～1.108，P=0.036）；不恰当用药OR 6.1 （95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影响患者预后的独立危险因素。

表3　金葡菌血流感染患者预后单因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for predicting outcome in patients with bloodstream infection due to Staphylococcus aureus

3　讨论

本研究金葡菌血流感染以医院感染为主，占82.8%；其中MRSA约占三分之一，未发现对万古霉素耐药的菌株。尽管MRSA组患者病死率要高于MSSA组，但高龄、不恰当用药是影响患者预后的独立危险因素。

金葡菌是医院感染的重要条件致病菌，广泛定植于人体皮肤、医疗器械等，因此当患者免疫力下降、皮肤黏膜屏障破坏时增加了感染的风险［8］。本研究中，绝大多数患者年龄大于50岁，存在多种基础疾病如终末期肾病、糖尿病、肿瘤等，导致机体抵抗力下降；另近30%患者存在血管内置管，原发感染灶以导管相关血流感染较为常见（34.4%），这和文献报道基本一致［9-10］。

糖肽类药物常用以治疗MRSA等严重感染，但国外已有报道，出现了耐万古霉素的金葡菌（VRSA）菌株［11］。本研究中，MRSA分离率为34.4%，MSSA为65.6%，MRSA分离率低于全国细菌耐药监测网（MRSA 54.5%，MSSA 45.5%）的报道［2］，这可能与医院结构、人群差异有关。与国内学者报道类似［2，5］，MSSA对常用抗菌药物的耐药性要低于MRSA菌株。值得注意的是利福平和奎奴普丁-达福普汀对两者耐药率均较低（0～33.3%），临床可以经验用药。

本研究中，共有12例患者在住院期间死亡，病死率为18.8%，低于GUILARDE等［7］的报道（35.1%），与SEYBOLE等［12］报道基本一致（22%）。MRSA组患者年龄、糖尿病、中心静脉置管、机械通气、不恰当用药显著高于MSSA组（P均＜0.05）。虽然MRSA组病死率要高于MSSA组（27.3%对14.3%），但差异无统计学意义（P=0.312），这与周龙等［13］、GREENBERG等［14］报道一致。温晓星等［15］报道， 死亡患者中多为MRSA感染（P=0.045），可能是本研究对象包括社区和医院获得菌株。进一步经logistic回归分析，患者高龄OR 1.1 （95% CI 1.004～1.108， P=0.036）、不恰当用药OR 6.1 （95% CI 1.2～35.2，P=0.048）是影响患者预后的独立危险因素，这与其他报道类似［5，14，16］。

当然，本研究存在不足之处。其一，本地区金葡菌血流感染率并不高。虽然收集时间较长（4年），但例数不多，可能导致统计学偏倚，如不恰当用药可信区间范围较大。其二，本研究观察的终点是出院时的预后，由于是回顾性分析，我们并不清楚其出院后的转归情况。据MALANI等［16］报道，虽然MRSA感染与患者30 d病死率无相关，但却是影响患者短期（6个月）生存率的独立危险因素。

总之，本研究结果提示，本地区金葡菌血流感染以医院感染为主。金葡菌对抗菌药物呈现多重耐药性。MRSA组患者死亡率要高于MSSA组，但高龄、不恰当用药是影响患者预后的独立危险因素。

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Analysis of antibiotic resistance in the Staphylococcus aureus strains isolated from bloodstream infections and associated patient outcome

ZHU Cuizhen， LIU Chunlin， WU Baolian， WU Qingnian， HUANG Debing. （Department of Laboratory Medicine， Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan Guangdong 528200， China）

Objective To evaluate the susceptibility of the Staphylococcus aureus strains isolated from bloodstream infections and associated patient outcome. Methods The clinical data of patients with S. aureus bacteremia were retrospectively collected from January 2011 through December 2014 in a hospital to analyze the resistance profile of S. aureus and related prognostic factors. Results Sixty-four patients with S. aureus bacteremia were enrolled， including 53 （82.8%） cases of nosocomial bacteremia. Of the 64 isolates， 22 （34.4%） were methicillin-resistant S. aureus （MRSA） and 42 （65.6%） were methicillin-susceptible S. aureus （MSSA）. MRSA showed higher resistance rate than MSSA. No strain was found resistant to vancomycin， teicoplanin or linezolid. Age，diabetes， central venous catheter， mechanical ventilation， inappropriate antibiotic treatment were more prevalent in the patients with MRSA-associated bloodstream infection （P＜0.05）. The mortality of patients with MRSA-associated bloodstream infection was numerically higher than that of patients with MSSA-associated bloodstream infection （27.3% vs 14.3%， P=0.312）. Older age （OR 1.1， 95% CI 1.004-1.108， P=0.036） and inappropriate antibiotic treatment （OR 6.1， 95% CI 1.2-35.2， P=0.048） were independent risk factors of poor patient outcome. Conclusions The bloodstream infections caused by S. aureus were primarily nosocomial bacteremia in this hospital. S. aureus isolates showed resistance to multiple antibiotics. Older age and inappropriate antibiotic treatment are independent risk factor for poor patient outcome.

Staphylococcus aureus； bloodstream infection； antibiotic resistance； outcome

·论著·

R378.11

A

1009-7708（2016）01-0001-04

10.16718/j.1009-7708.2016.01.001

南方医科大学附属南海医院检验科，广东佛山 528200。

朱翠珍（1978—），学士，主管技师，主要从事医院感染及细菌耐药机制研究。

刘春林，E-mail： liuchunalone@163.com。

2015-05-13

2015-08-05