充气式加温毯预防危重症患儿连续性血液净化中低体温的效果观察

2016-09-19张文燕朱笑笑杨巾夏

护理实践与研究 2016年15期

张文燕　朱笑笑　杨巾夏　张　莉

张文燕朱笑笑杨巾夏张莉

目的：探讨充气式加温毯对降低危重症患儿在连续性血液净化过程中低体温并发症发生率的作用。方法：2014年6月～2015年8月选取我院儿科重症监护室患儿49例分为观察组21例和对照组28例，对照组采用常规护理方法；观察组在常规护理方法的基础上给予充气式加温毯保温的护理措施，血液净化前、中(净化4，8，12 h)、后分别测量患儿体温。结果：两组患儿血液净化前以及净化4，12 h和净化后体温无差异(P>0.05)；观察组患儿血液净化过程中体温不升发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿血液净化8 h体温明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：充气式加温毯保温的护理措施能够有效降低危重症患儿在血液净化过程中低体温并发症的发生率，具有一定的临床应用价值。

充气式加温毯；危重症；连续性血液净化；低体温

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.061

连续性血液净化(CBP)疗法又称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)，是在间歇性血液透析(IHD)基础上发展而来的技术[1]。其主要是通过模仿人的自然肾脏功能，温和地维持患者的废物清除、体液平衡，使内环境持续稳定，是从单纯的肾脏替代治疗发展为连续性炎症介质的清除和多器官功能的支持[2]。目前，CRRT已成为儿科急救医学领域中重要的治疗技术，也成为挽救重症患儿生命，减少并发症的有力武器。然而，儿童血液净化技术在我国起步较晚，近十余年才有了较快的发展，目前主要应用于儿童急性肾衰竭、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、全身性炎症反应、感染性休克等多种重症疾病的救治中[1]。由于小儿的生理特点，血容量相对较少，在危重状态下血流动力学不稳定，易合并各脏器功能障碍或凝血机制障碍等，血液净化过程中并发症的发生率和危险性较成人高[3]。有研究证实，低体温在患儿血液净化治疗过程中居并发症发生率的第2位[3]，而低体温会对患儿的循环系统、呼吸系统等产生不良影响[4]。但目前我国关于危重症患儿血液净化中低体温并发症的干预性研究还未见报道。我科通过充气式加温毯的合理应用，降低了危重症患儿在血液净化过程中低体温并发症的发生率，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2014年6月～2015年8月通过随机抽样法，选取我院儿科重症监护室患儿49例，其中男31例，女18例。平均年龄(4.91±3.60)岁。疾病种类包括肾病综合征、中毒、白血病、败血症、脓毒血症等。血液净化持续时间(27.51±25.79)h。随机分为对照组28例，观察组21例。对照组中男18例，女10例；平均年龄(4.86±3.36)岁；血液净化持续时间(30.98±15.80)h。观察组中男13例，女8例；平均年龄(4.99±3.91)岁；血液净化持续时间(22.88±34.38)h。两组患者性别、年龄和血液净化持续时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组患儿均采用同款血滤机器(HF400多功能血液净化治疗装置)和滤器 (GambroHF0.6 m2)，直接经皮颈内静脉或股静脉穿刺置管。调节血流速度为25～35 ml/min，置换液流量为600～800 ml/h。该款血滤机器配有置换液自动加温系统。血液净化过程中，对照组采用常规护理方法，观察组在常规护理方法的基础上给予充气式加温毯保温的护理措施，血液净化前、中(净化4，8，12 h)、后分别测量患儿体温。

1.2.1常规护理方法妥善安置患儿体位，为其覆盖好棉被，做好保暖工作。在日常治疗护理中医护间充分沟通，集中各项操作内容，避免患儿过度暴露引起体温波动[1]。床旁血透机上有自动加温控制装置，可调节置换液的温度在37 ℃左右，必要时用空调使外周环境温度升高达到间接加温的目的[5]。

1.2.2充气式加温毯护理方法采用Bair Hugger升温系统儿童垫毯(555/550型)，该垫毯采用动力充气装置，通过环绕患儿的通气管道引导热量均衡分布于身体核心及外周部位。相比于普通盖毯，其接触面积更大，效率更高。在血液净化开始前将垫毯铺于患儿床上，并调节垫毯温度为中档38.0 ℃；血液净化过程中，注意观察垫毯使用情况，确保持续有效地保温，并根据患儿体温变化情况适当调节垫毯温度(患儿体温过低时，调节至高档43.0 ℃；患儿体温过高时，调节至低档32.0 ℃)；血液净化结束后，关闭垫毯升温系统，并移去垫毯。

1.3统计学处理采用SPSS 18.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患儿低体温发生情况比较(表1)

表1　两组患儿血液净化过程中低体温发生情况比较(例)

2.2两组患儿血液净化前、中、后体温变化情况比较(表2)

表2　两组患儿血液净化前、中、后体温情况比较(℃，±s)

注：两组患儿血液净化前、净化4，12 h以及净化后体温变化比较无统计学意义(P>0.05)；净化8 h后两组体温变化比较，观察组高于对照组，有统计学意义(P<0.05)

3　讨　论

3.1低体温是影响危重症患儿血液净化安全及效果的主要并发症之一我国在小儿危重病中使用血液净化的历史较短，西方国家应用血液净化辅助治疗肾功能衰竭和MODS危重婴幼儿的有效率和生存率也仅达50%。因此，该技术在儿科的推广应用还相对落后于成人[6]。此外，在监护室行血液净化的患儿均为危重症，患儿年龄小、体重低、凝血功能障碍及多器官功能障碍等特殊的病理生理状态，决定了血液净化治疗过程中危险因素较多，容易导致新的并发症和意外事件[6]。相关研究显示，血液净化时，由于加入了大剂量的置换液，且一部分血液在体外进行循环时间过长，加之患儿体表面积大、易散热，很容易造成患儿体温不升[5]。杨镒宇等[6]对16例行血液净化的危重患儿研究显示，患儿治疗后体温(36.3±1.3)℃明显低于治疗前(38.3±1.2)℃，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗过程中发生低体温并发症的为6例次(31.6%)，几乎都见于体重在10 kg以下患儿。李玉琼等[3]统计得出，63例危重症患儿在血液净化治疗期间发生低体温16例次(10.5%)，在患儿治疗过程中居并发症发生率第2位。这也说明了低年龄是患儿出现低体温的关键因素之一。

低体温对患儿会产生诸多不良影响[4]，如：(1)当出现体温不升(<35 ℃)时，会引起凝血酶活性降低、血小板活性抑制、血小板数目降低、白细胞数目降低，易导致凝血障碍、感染等。(2)低体温时人体可通过降低机体代谢率减少对氧的需求，但低体温引起的氧传送能力的下降仍可导致机体严重缺氧及乳酸性酸中毒。(3)低体温时由于寒冷刺激易致寒颤，可引起皮肤末梢血管收缩，增加心脏后负荷及耗氧，患儿有心动过速表现，时间过长可致心肌损害、硬肿症等。(4)低体温时可损害免疫功能，降低机体对感染的抵抗力，增加感染机会[7]。因此，低体温并发症的观察及护理是确保危重症患儿连续性血液净化治疗安全和效果的关键。

3.2充气式加温毯有效降低了危重症患儿连续性血液净化中低体温的发生率虽然，目前大部分血液净化机器均带有自动加温控制装置，但由于患儿年龄小、体外循环管路全暴露在外、置换液交换量大等客观因素，置换液加温类型的血滤机器自动保温效果并不理想。当然，近年来逐渐开始应用滤过液自动加温的血滤机器，理论上其保温效果要较置换液加温类型血滤机器好，但目前还未见相关研究报道。因此，探讨一种实际可行的升温方法是确保患儿置换液加温类型的血滤机器血液净化治疗安全及效果的关键问题。我科采用的充气式加温垫毯材料柔软，出风孔确保热传递均匀，新颖的排液孔设计，避免患儿躺在毯上时局部压迫点的液体聚集，防止对可能缺血部位的加热。目前已有相关研究将充气式加温垫毯应用到患者围手术期低体温的预防中[8-9]、麻醉术中寒战的预防中等[10]，具有较好的成效。我科将充气式加温毯引入危重症患儿连续性血液净化低体温并发症的预防中，结果显示，观察组患儿血液净化过程中低体温发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；且观察组患儿血液净化8 h时体温明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。此外，采用充气式加温毯的观察组患儿体温一直较稳定，在血液净化前、净化4，12 h后体温只有较小幅度波动；而对照组患儿体温则变化幅度较大，尤其在8 h时呈现出较大的降幅。因此，说明充气式加温毯能够有效降低患儿血液净化过程中低体温的发生率，同时能够使患儿体温维持在相对稳定的水平，保证血液净化安全有效的同时促进了患儿病情的稳定，有利于患儿康复，值得临床进一步推广应用。

[1]金芸,顾莺,张玉侠,等.1例坏死性肠炎并发脓毒症低体重儿行持续血液净化治疗的护理[J].中华护理杂志,2014,49(11):1395-1397.

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[3]李玉琼,马敬香,刘润梅.危重症患儿血液净化治疗的并发症及护理[J].广州医药,2011,42(4):70-72.

[4]程秀卿.手术患者术中低体温的相关因素分析及护理对策[J].中国实用护理杂志, 2011, 27(35):29-30.

[5]冯芙卉.MODS 108例床旁血液净化的监测与护理[J].中国误诊学杂志,2011,11(32):8055-8056.

[6]杨镒宇,郑亦男,曾萍,等.危重症患儿血液净化治疗的并发症和意外事件与防治[J].中国实用儿科杂志,2007,22(5):376-379.

[7]王光英,杨开武,王丽芬.术中低体温对围术期感染的探讨[J].中外健康文摘,2013(15):177-178.

[8]王志南.充气式保温毯预防胃癌根治术病人围术期低体温的临床观察[D].济南：山东大学,2014.

[9]钞海莲,倪秀梅,赵丽燕,等.充气式加温毯在小儿腹腔镜巨结肠根治术中的应用[J].山西医科大学学报,2014,45(8):760-764.

[10]聂玲,姜涛,李朝阳,等.充气式保温毯在全身麻醉苏醒期寒颤患者中的应用观察[J].解放军护理杂志,2012,29(5):74-76.

(本文编辑刘学英)

215000苏州市苏州大学附属儿童医院总院重症监护病房