腘窝正中皮动脉穿支皮瓣在下肢截肢术后创面软组织缺损修复中的应用

2016-09-19周伟龙张哲敏许娅莉邵新中王立吕莉杨元斐张春欢

河北医药 2016年18期

周伟龙　张哲敏　许娅莉　邵新中　王立　吕莉　杨元斐　张春欢

·论著·

周伟龙张哲敏许娅莉邵新中王立吕莉杨元斐张春欢

目的探讨下肢膝部截肢术后创面软组织缺损应用腘窝正中皮动脉穿支皮瓣修复的手术方法和临床应用效果，观察术后皮瓣成活情况。方法2例下肢截肢术后膝部创面软组织缺损的患者，根据创面软组织缺损的形状和大小，于股后区设计腘窝正中皮动脉穿支皮瓣，旋转点设在股骨内外髁连线中点上方3 cm处，切取皮瓣面积砸伤后瘢痕增生为18 cm×10 cm；车祸为20 cm×12 cm。供区直接缝合或游离植皮,对受区皮瓣进行外观、质地、功能等进行评定。结果2例患者均获得随访，随访时间3～9个月,2例皮瓣均成活，皮瓣除轻度肿胀外，无溃疡等发生。结论腘窝正中皮动脉逆行岛状皮瓣对下肢软组织缺损修复，具有血供可靠、切取安全，同时切取后不会影响局部血运。是治疗下肢截肢术后创面软组织缺损的首选皮瓣。

穿支皮瓣；软组织缺损；截肢

下肢创伤患者截肢术后覆盖创面的皮肤及皮下组织缺损创面往往较大，而且经常合并有骨外露、软组织缺损面积大、血管神经损伤等[1]，一期处理相当困难，容易合并伤口感染、骨髓炎等，为二期创面的修复造成困难。虽然以前有多种手术可以修复，但往往因供区面积小、手术难度大等受到限制，导致膝关节功能丧失，难于达到理想的效果。我们采用腘窝正中皮动脉逆行岛状皮瓣修复下肢截肢术后软组织缺损2例，术后对保留膝关节及其功能达到满意效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年11月至2014年10月我科手术治疗下肢外伤截肢术后创面软组织缺损2例，均为男性，年龄33～44岁，平均38岁，均为右下肢。致伤因素：砸伤1例，车祸1例。1例为截肢术后创面瘢痕增生明显，1例术后创面软组织缺损，骨质外露。创面面积为12 cm×8 cm；18 cm×10 cm，2例患者截肢平面均在膝关节下方，小腿近端。

1.2手术方法采用全身麻醉，患者俯卧位，下肢预置气囊止血带。切除创面瘢痕及坏死组织，依据创面组织缺损的面积大小、形状以及皮瓣的旋转点与受区近端的距离，切取相应大小、形状以及厚度相符合的皮瓣。皮瓣的轴心线为股后正中线，旋转点：股骨内外髁连线中点上方3 cm，一般设计切取的皮瓣面积较创面大。首先由皮瓣近端及内或外侧皮肤开始切开，钝性分离皮下组织和深筋膜后。将深筋膜向上提起，在深筋膜与肌膜之间分离皮瓣，直至股后正中线，即皮瓣轴心线处，于距股骨内外髁连线中点近端11 cm处寻找肱深动脉第三穿动脉，仔细分离第三穿动脉，于其穿入深筋膜以近将其结扎切断。将皮瓣另一侧缘同样切开。自皮瓣近端向皮瓣的旋转点分离并游离皮瓣，随时观察皮瓣血运情况，对于皮瓣蒂部的血管蒂可不必显露。供区、受区及皮瓣创面彻底止血，逆行翻转皮瓣覆盖受区创面，无张力缝合，供区缝合无张力处直接缝合，有张力处切取对侧股后中厚皮片植皮覆盖，放置引流条，皮瓣外露敷料包扎。

1.3术后处理术后侧卧位或俯卧位，以防皮瓣受压发生坏死，术后常规抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗，必要时局部用30 W烤灯照射保温，定期观察皮瓣血运、肿胀、颜色及供受区创面渗出情况，必要时应及时更换。嘱患者注意保护皮瓣，防止皮瓣意外损伤。

2　结果

2.1皮瓣生存情况2例皮瓣均成活，其中感染创面皮瓣远端部分裂开，边缘皮肤少许坏死，后进行缝合修复，愈合可，术后均14 d拆线。皮瓣随访3～9个月，皮瓣除轻微肿胀，无破溃等发生，皮瓣外观良好，膝关节活动良好，植皮区皮片均成活。

2.2皮瓣外观皮瓣颜色与邻近组织相似，质地好，弹性好，无裂开、意外伤等并发症，供区未见萎缩，严重瘢痕增生，未诉疼痛、严重感觉异常。皮瓣耐磨程度高，皮瓣无色素沉着，皮瓣稍显臃肿，由于皮瓣切取面积较大，另外与患者体型有关。

2.3典型病例患者，男，33岁；主因右下肢外伤截肢术后，创面皮肤软组织坏死10 d入院。患者诉12 d前双下肢车祸后于外院行右小腿截肢术，术后创面软组织缺损，创面未缝合，后创面周围皮肤软组织逐渐坏死，创面渗出较多，创面不愈合来我院就诊，专科情况：右小腿截肢创面大小约14 cm×6 cm，周围皮肤软组织有坏死，渗出较多，肌腱、内固定外露，膝关节主动活动尚可。患者入院后完善术前相关检查，行扩创、VSD吸引术，创面大小约18 cm×10 cm，术后给予抗感染、抗凝等治疗，控制创面感染，渗出明显减少，右下肢X线示：创面骨质无感染，按上述方法手术，在同侧股部后侧设计并切取腘窝正中皮动脉穿支皮瓣转位修复缺损创面，面积约20 cm×12 cm，皮瓣供区部分缝合和游离植皮，术后皮瓣成活，创面愈合，皮瓣外形和膝部功能恢复，患者满意，术后随访3～9个月，皮瓣血运良好，无破溃。见图1～6。

图1 手术前创面情况图2 皮瓣的设计

图3 皮瓣的切取图4 穿支血管

图5 皮瓣的旋转与覆盖创面图6 皮瓣的缝合与供区植皮

3　讨论

3.1解剖学特点腘后中间皮动脉起自腘动脉，其中70%为直接皮动脉，30%为肌皮动脉[2]，腘后中间皮动脉自距腘窝中心点正上方3 mm处腘动脉发出，起点外径约1.7 mm。腘后中间皮动脉起始后自发出点22 mm 处有一半膜肌支从内侧发出，该肌支发出点外直径0.5 mm，长17 mm，该肌支营养的肌肉位于半膜肌在胫骨止点处附近，腘窝中间皮动脉起始腘动脉后垂直穿出位于腓肠肌内外侧头起点之间的腘筋膜，穿出腘筋膜后分为两支，上行支起始外直径为0.9 mm，在位于半膜、半腱肌与股二头肌肌之间的股筋膜浅面走行，平均长度110 mm，末端与股深动脉第三穿动脉下行支相吻合，并经其上行支向股后近端相延续。主干发出皮支20条，皮支平均起点外径0.4 mm，长度可达5.6 cm 以上，以上行支主干为中心向股后两侧走行，各分支间相互形成链状血管吻合；股深动脉的第三穿动脉在距离股骨内外髁连线中点上方12 cm处自股深动脉发出后，垂直于肌间隙向股后侧走出，跨过胫神经与腓总神经，穿出深筋膜后分为上行支和下行支，其中下行支与腘窝中间皮动脉的上行支末端吻合；有两条静脉与腘窝中间皮动脉上行支伴行，两静脉于腘窝部汇合，两静脉汇合点外直径为1.4 mm；小隐静脉接受两条静脉的血流，最后注入腘静脉。

3.2受区的处理对于急诊患者，创面污染严重者，可进行一期清创，术后加强换药及敏感抗生素抗感染治疗，二期给予创面皮瓣修复治疗，创面感染严重者，可反复进行创面清创直至创面新鲜，否则急于手术可能导致术后感染加重，影响皮瓣生长。皮瓣被感染发生坏死，创面感染者应尽快行清创术，避免时间过长导致骨髓炎，引起膝关节感染，进而破坏膝关节，导致术后膝关节功能活动障碍。

3.3皮瓣设计的要点及注意事项(1)皮瓣的旋转点：该皮瓣的旋转点为股骨内外髁连线中点近端 3 cm,即腘平线中点近端，此点稍近端是腘后中间皮动脉穿出深筋膜的位置，此皮瓣的轴心血管于深筋膜处是垂直穿出的，故在手术中要注意保护血管蒂，在实际操作时没有特殊必要可不显露血管，因此蒂部可保留3～4 cm带有皮肤的软组织。皮瓣设计时即将皮瓣设计成岛状。(2)皮瓣的轴心线：该皮瓣主要血管是腘后中间皮动脉，其发出后沿股后正中线向上延伸，故皮瓣轴心线为股骨内外髁连线中点向上的股后正中线，术中应注意下肢的体位，防止发生偏差。(3)皮瓣切取范围：皮瓣的切取是通过皮瓣穿支血管所供应的面积来确定，腘后中间皮动脉上行支可达股骨内外髁连线中点近端约25 cm，故皮瓣的长度可达25 cm，皮瓣的宽度是由其轴心血管走向皮瓣远端沿途发出的分之决定的，较为安全的面积距离轴心线两侧可达6 cm，故皮瓣切取的最大面积为25 cm×12 cm，术中可观察皮瓣的血运切取皮瓣的面积，设计皮瓣面积大小，通常皮瓣面积略大于清创后创面面积。

3.4彩色多普勒技术在皮瓣穿支定位中的应用虽然腘窝中间皮动脉穿支血管位置及走形比较恒定，但穿支存在很大的变异性，术前应用彩色多普勒技术能为术者在术中分离穿支及切取皮瓣提供保证，它不但直观地显示穿支的起始、分支、口径、走行，利于体表定位，还可以检测穿支血管进行血流动力学及评价血管质量，有利于术前对皮瓣进行设计，使得手术的时间减少，术中对穿支血管的寻找与分离更加准确，避免过多的操作引其不必要的组织损伤[3]，术前多普勒超声对皮瓣穿支的定位虽有重要的引导作用，但不可完全依靠。因此，在临床上手术时，术者应该根据术中实际看到的解剖情况，找到穿支血管后，再根据其位置与走形，设计及切取皮瓣。

3.5手术中注意事项虽然腘后正中血管的分支走形较恒定，但穿支的不恒定行、变异性还是存在的，在临床上也常出现浅出点、分支走形存在变化，所以术前对穿支血管的位置及走形可应用多普勒技术进行提前预测，为手术的解剖操作提供参考[4]。受区创面在皮瓣手术前应彻底清创，以防术后皮瓣被感染。在切取皮瓣时蒂部可保留3～4 cm组织，以免蒂部牵拉或扭转影响皮瓣血供。

3.6皮瓣的优缺点股后区部位安全，穿支数量较多，皮瓣容易切取、血运良好、切取面积大、肤色相似等优点。该皮瓣为非主要动脉皮瓣，切取后不影响局部血运，股后中间动脉位于腘窝肌间隙中，沿肌间隔穿出，易于操作。供区创面是否直接缝合或需要植皮，一般根据切取皮瓣的面积决定，如果皮瓣的宽度在8 cm范围以内时，供区大多直接缝合。由于此皮瓣窃取的面积较大，膝部以及小腿近端1/3创面的组织缺损，可由此皮瓣覆盖，因此本术式为膝关节及小腿近端软组织缺损提供了操作简单、安全可靠的修复方法。皮瓣的缺点：皮瓣中的皮神经被切断，故股后区皮肤感觉减退，皮瓣臃肿，必要时行二次手术。

3.7该术式的意义各种创伤伤及下肢，由于膝周组织量比较匮乏，若外伤伤及膝部，常常造成严重的损伤，在下肢损伤中占有重要的部分[5]。应该选用合适的皮瓣对创面进行修复保全膝关节的功能[6]，现今皮瓣外科修复技术高度发展，膝关节周围创面的修复可选择的轴型组织瓣较多[7-9]。但由于膝关节周围解剖比较复杂，而且膝关节功能对于下肢行走比较重要，因此膝部创伤的临床治疗需达到早期创面覆盖、后期功能恢复、避免关节自主活动受限等目的，故就要求用于修复膝关节周围组织不仅坚韧、柔软，而且经久耐用。国内、外现用于修复膝周软组织缺损的传统皮瓣有游离皮瓣、交腿皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣、皮神经营养血管皮瓣等，这些皮瓣各有优劣，有自己的适用范围[10,11]。在创面组织缺损面积小的情况下，可用邻近皮瓣转移修复创面，而且也不需要吻合血管、手术操作简单，手术历时较短，风险也小，且皮瓣成活率高；如果创面组织缺损的面积比较大且邻近组织有创伤或者瘢痕，此时局部转移皮瓣就不能对创面进行修复，则需进行穿支皮瓣或行筋膜皮瓣修复。交腿皮瓣虽然可以获得较大覆盖，但术后双下肢需固定维持3～4周的交腿强迫体位，给患者行动带来极大的不便[12]。穿支皮瓣有小型化、精细化、薄型化和微创化方面的优势[13]，适用于各种原因导致的膝部及小腿胫前区软组织缺损，如创伤导致的神经、肌腱、血管外露，骨与关节外露；各种创伤后瘢痕切除后骨外露；慢性骨髓炎导致的骨外露等。该穿支皮瓣具有不损伤主要血管，不破坏下肢的血供，皮瓣血供稳定、可靠，移植时安全，方法简便，术后外观、功能、恢复良好的优点。临床效果理想，故其临床应用越来越多[14,15]。腘窝正中皮动脉逆行岛状皮瓣就近转位既可克服上述不足，又使创面修复更加准确美观，成为修复膝周软组织损伤的首选，也符合皮瓣修复的一般原则[6,16]。

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3刘燕,张洁,王长慧. 彩色多普勒超声在股前外侧皮瓣设计中的应用. 临床超声医学杂志,2011,13:854-857.

4黄健，沈毅，陆林国，等. 应用高频彩超进行股前外侧穿支血管的术前定位与选择.中国口腔颌面外科杂志，2015,13:42-47.

5林涧，陆骅，郑和平，等.腘窝直接动脉穿支皮瓣的解剖学基础与临床应用.中华显微外科杂志，2014,37:480-482.

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11林立新，唐胜建．隐动脉膝上皮支筋膜皮瓣修复胭窝部瘢痕挛缩．潍坊医学院学报，2006，28：7-8．

12杨瑞甫，周明武，卢留斌,等．双三角法改良小腿桥式交腿游离皮瓣移植术的蒂部．中华显微外科杂志，2014，14:34-35．