急性区域性隐匿性外层视网膜病变的临床表现和诊断特点

周才喜　张智萍　王莉菲　毛爱玲　刘占芬　李成泉　张武林　杜哲



·论著·

急性区域性隐匿性外层视网膜病变的临床表现和诊断特点

周才喜张智萍王莉菲毛爱玲刘占芬李成泉张武林杜哲

目的探讨急性区域性隐匿性外层视网膜病变(AZOOR)的临床表现、诊断和鉴别诊断特点。方法经我院临床检查确诊为AZOOR的病例15例(15只眼)纳入研究。所有患者均接受了最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、检眼镜、眼底彩色照相、视野、视网膜电图(ERG)、眼底自发荧光照相(FAF)、眼底荧光血管造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)及光学相干断层扫描(OCT)检查，观察他们的临床特征。随访3个月～2年，观察他们的预后及转归。收集患者的所有资料，进行总结分析。结果15例均为单眼发病。所有患者均为近视眼。就诊时主诉视物模糊12例，其中伴闪光幻觉5例、伴视物变色3例；眼前暗点或黑影遮挡3例。眼底无明显改变者10只眼(占66.67%)，黄斑区有小片状陈旧性脉络膜视网膜萎缩灶分布者2只眼(占13.33%)，黄斑区色素紊乱者3只眼(占20%)。11只眼表现为中心暗点或旁中心暗点，占73.33%；4只眼表现为生理盲点明显扩大累及中心凹旁，占26.67%。视网膜电图(ERG)检查均表现为所有患眼均表现为杆体反应、最大反应、椎体反应、闪烁反应中a、b波幅值不同程度下降。5只眼行P-VEP检查显示P100波峰幅值不同程度下降。FD-OCT检查所有患眼的眼底后极部光感受器内外节连接(IS/OS)反光带紊乱，变薄或局部缺失，这些异常改变与视野缺损区相对应；在FAF、FFA、ICGA检查中无明显异常改变。随访3月～2年，15只眼的BCVA及视野缺损均得到不同程度的改善，OCT检查也显示IS/OS层反光带逐渐恢复，其中有8只眼(占53.33%)的BCVA恢复到发病前水平，5只眼的视野及OCT检查完全恢复正常(占33.33%)。结论AZOOR以青年女性、近视眼发病为多见；早期眼底无明显改变。视野、电生理及OCT检查均有异常改变，对诊断有临床意义。但是AZOOR的诊断需要综合其临床特点、视野、电生理及OCT检查，逐一排除其他疾病才能确诊。OCT检查由于能够动态监测IS/OS层的改变状况，而且方便、经济、直观、无创，还非常适合于随访。FAF、FFA、ICGA对其诊断无明显帮助，但在鉴别诊断中也有重要价值。

AZOOR，诊断/鉴别诊断；OCT;血管造影术；诱发电位；视野检查法

急性区域性隐匿性外层视网膜病变(acute zonal occult outer retinopathy,AZOOR)是一个相对少见的疾病，由Gass[1]于1993年首次报道。临床上AZOOR的诊断和检出率并不高，原因可能与本病发病率低有关，但与本病缺乏眼底异常改变、很多临床医师对其不太熟悉将其误诊为其他疾病也有很大关系，因此，熟练掌握本病的临床表现对于减少本病的误诊和漏诊有重要意义。为此，我们特对我院多年来资料保留齐全、经临床确诊的一批AZOOR患者的临床资料进行了回顾性分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2008年9月至2015年9月期间经我院临床检查确诊为AZOOR的15例(15只眼)患者纳入本研究，其中男3例，女12例；年龄19～66岁，平均年龄34.5岁。依据文献[2,3]，确定本研究中患者纳入标准为：(1)主诉突发视物模糊、闪光幻觉、眼前暗点或黑影遮挡；(2)早期眼底无明显异常改变；(3)视杆或视锥系统a、b波幅值下降；(4)视野检查表现为中心或旁中心暗点，或生理盲点扩大；并排除球后视神经炎、青光眼、锥细胞营养不良、颅内疾病、陈旧性中心性浆液脉络膜视网膜病变、多灶性脉络膜炎(MC)、点状内层脉络膜病变(PIC)、MEWDS等。

1.2方法

1.2.1检查：本组患者均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、检眼镜、眼压等常规眼科检查,并接受了视野、视网膜电图(ERG)以及眼底光学影像学检查，包括光学相干断层扫描(FD-OCT)、眼底彩色照相、眼底自发荧光照相(FAF)、眼底荧光血管造影(FFA)及吲哚青绿血管造影(ICGA)同步检查，其中还有5例患者同时接受了视觉诱发电位(P-VEP)、6例患者接受了颅脑CT检查。全身行实验室血常规、血红细胞沉降率、C-反应蛋白、梅毒、艾滋病检查5例；弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒检查7例。

1.2.2本组患者病变早期，我们采用了我院自制中药(清热明目颗粒10 g，3次/d口服)联合复方血栓通胶囊、甲钴胺等药物进行支持治疗，5只眼玻璃体内有炎性细胞者还加用了糖皮质激素(醋酸泼泥松龙片40 mg，晨起顿服，逐渐减量)进行治疗，病变后期采用我院自制中药颗粒(视康颗粒10 g，日3次口服)联合复方血栓通胶囊、甲钴胺等药物治疗。

1.3观察指标随访观察3个月～2年，平均4.5个月。随访时所有的患者均进行了眼科常规检查和视野、OCT检查。

2　结果

2.1患者情况所有患者均为单眼发病。患者出现症状至就诊时间病程为2 d～3 m，平均25.3 d。就诊时主诉视物模糊12例，其中伴闪光幻觉5例、伴视物变色3例；眼前暗点或黑影遮挡3例。15只眼均为近视眼，屈光度为2.0～11.0 D，平均屈光度4.5 D。就诊时BCVA为0.05～0.6，平均0.32。所有患者均否认有眼球转动疼，眼前节均未见异常改变，相对性瞳孔传入缺陷(RAPD)阴性，5只眼玻璃体内一些颗粒状炎性细胞分布，眼底检查：所有患者视盘颜色正常，边界清楚，血管走形正常，2只眼患者黄斑旁可见1～2处小片状陈旧性脉络膜视网膜萎缩灶，3只眼视网膜呈高度近视眼底改变，黄斑区色素紊乱,其余无明显异常改变。视野检查：11只眼表现为中心暗点或旁中心暗点，占73.33%；4只眼表现为生理盲点明显扩大，并累及中心凹旁，占26.67%。ERG检查： 15只患眼均表现为杆体反应、最大反应、椎体反应、闪烁反应中a波幅值不同程度下降，5眼伴有b波幅值轻度下降。5例患者行P-VEP检查者，结果都显示为P100波峰幅值不同程度下降。6例患者行颅脑CT检查未见异常。全身实验室相关检查均为(-)。见图1、2。

2.2眼底光学影像学检查15只患眼在FD-OCT检查中均表现为外层视网膜结构异常，主要表现为后极部光感受器内外节连接(IS/OS)层反光带排列紊乱，变薄、甚至局部缺失，严重者累及外界膜；并且这种异

图1　患者初诊时眼底彩色照相，见右眼眼底未见明显异常

图2　患者初诊右眼为中心暗点

常改变与视野缺损区域相对应；而神经视网膜内层以及RPE-Bruch膜一脉络膜毛细血管复合带均呈正常反射。但在FAF、FFA及ICGA检查中，除2只眼黄斑区小片状陈旧性脉络膜萎缩灶呈弱荧光改变，3只眼黄斑部合并有高度近视眼底改变而呈透见荧光外，10只患眼均无其他异常改变。见图3、4。

图3　患者初诊时后极部IS/OS层普遍萎缩变薄或局部缺

FAF像FFA早期像ICGA早期像FFA晚期像ICGA晚期像

图4患者初诊时的FAF以及FFA、ICGA的早期及晚期像，均未见明显异常改变

2.3随访与预后随访3个月～2年，12只眼(占80%)的BCVA及视野缺损均得到明显的改善，、OCT检查也显示IS/OS层反光带明显恢复，其中有8只眼(占53.33%)的BCVA恢复到发病前水平，5只眼(33.33%)的视野及OCT检查完全恢复。见图5、6。

3　讨论

AZOOR是由于视网膜光感受器细胞特异性受累而出现的视功能障碍，通常表现为单眼或双眼的急性视网膜外层功能障碍，好发于青年女性和近视患者，而眼底表现正常[1-3]。本组患者主要为年轻女性，均有

图5　患者复诊时视野显著改善

图6　患者复诊时后极部IS/OS层基本恢复

不同程度的近视，发病较急，就诊时主诉视物模糊或眼前有暗点遮挡，部分伴有闪光幻觉。眼科常规检查，眼前节均无异常，5只眼玻璃体内有一些颗粒状炎性细胞，眼底检查除2只眼黄斑区可见1～2处小片状陈旧性脉络膜视网膜萎缩灶分布，3只眼视网膜呈高度近视眼底改变，黄斑区有色素紊乱外，其他均无明显异常发现。视野检查，所有患眼均出现了区域性视野缺损。ERG检查，所有患眼均出现了视杆、视锥系统的a波幅值下降，有5只眼还伴有b波幅值下降。OCT检查15只眼均表现为IS/OS层光带排列紊乱，变薄、甚至局部缺失，严重者累及外界膜。可见本组患者均符合AZOOR的诊断标准。

本组患者资料显示，所有患者在视野检查中均有区域性视野缺损；在ERG中均出现了视杆、视锥系统的a、b波幅值下降；在OCT检查中表现为IS/OS层光带排列紊乱，变薄、甚至局部缺失，严重者累及外界膜；有部分患者还表现为COST带的局部中断或缺损，并且这种异常改变与视野缺损区域相对应。但在FAF、FFA及ICGA中均无明显异常改变。可见，视野、电生理及OCT检查对于本病的诊断有临床价值，而FAF、FFA、ICGA检查对于本病的诊断无明显帮助。

然而本组患者视野检查结果显示，11只眼表现为中心暗点或旁中心暗点，占73.33%；4只眼表现为生理盲点明显扩大累及中心凹旁，占26.67%。根据视野检查结果，临床上容易与球后视神经炎、急性特发性生理盲点扩大综合征(AIBSES)、颅内占位性病变及癌症相关性视网膜病变等眼底无特异性的疾病混淆。ERG检查显示所有患眼的杆体反应、最大反应、椎体反应、闪烁反应中a、b波幅值均有不同程度下降，也仅说明患眼视网膜感光细胞内、外节，甚至是双核细胞均出现了功能障碍，而不能就此确诊本病是AZOOR。同样FD-OCT检查显示所有患眼均表现为后极部IS/OS层反光带排列紊乱，变薄、甚至局部缺失，并且这种异常改变与视野缺损区域相对应。虽然这个改变很有特点，但与MEWDS的表现很类似[4-6]，因此，我们认为要确诊AZOOR，需要结合患者临床症状、体征、视功能检查及眼底光学影像学检查特征进行综合分析，并排除有类似改变的相关疾病才能确诊。首先，根据眼底有无异常改变，除外与AZOOR有类似临床症状、视野改变及ERG改变的多灶性脉络膜炎(MC)、点状内层脉络膜病变(PIC)、拟组织胞浆菌病(OHS)；其次，根据OCT检查眼底后极部是否有IS/OS层的异常改变，排除与AZOOR有类似视野改变的球后视神经炎、颅内占位性病变、早期青光眼等；第三，根据患者在FAF、FFA及ICGA检查中是否有异常改变，排除与AZOOR有类似临床表现、视野改变及OCT改变的MEWDS、癌症相关性视网膜病变及AIBSES。

本病发病机制不明，但由于它和MEWDS、PIC、MC、AIBSES、急性黄斑神经视网膜病变(AMN)有着相似的发病群体、视野缺损和ERG改变，因此，国外很多学者认为本病与炎症、免疫系统有关。Gass等[1，3，7]认为可能是病毒在光感受器细胞之间的感染，导致机体免疫系统变化而激发对光感受器的免疫反应，从而导致功能损害。Jampol 等[8,9]认为包括AZOOR的视网膜白点症都存在共同的易感基因，是存在基因基础的自身免疫/炎性疾病。本组病例中，有5只患眼玻璃体内有一些颗粒状炎性细胞，也支持本看法。由于发病机制不明，因此目前尚无统一的治疗方法。通过3月～2年的随访，有12只眼(占80%)的BCVA及视野缺损均得到明显的改善，OCT检查也显示IS/OS层反光带明显恢复，其中有8只眼(占53.33%)的BCVA基本恢复到发病前水平，5只眼(33.33%)的视野及OCT检查完全恢复。可见，视野与OCT检查对于病情恢复的判断更全面、可靠，特别是OCT作为一种非侵入性影像诊断技术，能够活体显示视网膜的断层细节，能检测到更为早期和微小的视网膜变化，而且具有无创、快速的特点，因此有望成为AZOOR诊断必不可少的手段，更是随访治疗的重要工具。而BCVA能否恢复正常仅与黄斑中心区IS/OS层是否恢复正常有关。

综上所述，我们认为AZOOR是一个以青年女性、近视眼发病为多见；具有急性视功能障碍、闪光幻觉、视野缺损、异常ERG及OCT改变、而眼底无特异性改变等特点。其中视野、电生理及OCT检查对其诊断有重要意义，特别是OCT检查能够动态监测IS/OS层的改变状况，而且方便、经济、直观、无创，还非常适合于随诊。而FAF、FFA、ICGA对其诊断无明显帮助，但在鉴别诊断中也有重要价值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.016

054001河北省邢台市，河北省眼科医院

R 774.1

A

1002-7386(2016)18-2778-04

2016-02-16)