“急诊不急”让人着急

“急诊不急”让人着急

在急救中心人手不足的情况下，相当比例的骚扰电话、“骗车”行为等使有限的急救资源被滥用。据介绍，急救中心的调度指挥室每天呼入电话超过2/3为无效电话。“误拨、非急救需求，甚至是恶意骚扰等占比很大。”

国家卫生计生委统计信息中心的公开数据显示，2007年，急诊科诊疗5187.9万人次，2012年，这个数字翻了一番，达到10780.5万人次。中华医学会急诊医学分会主任委员、北京协和医院（下称协和医院）急诊科主任于学忠说，急诊科“外热内冷”，表明“急诊系统已经负荷过重，有功能衰竭之忧”。急诊科缘何“重病”缠身？急诊科的疾患又需要怎样的“调治”？诸多问题已无法回避。

“不急”的急诊病患

一项由协和医院牵头、覆盖全国31个省（区、市）、33家三级医院的急诊资源调研结果显示，急诊科建科多在上世纪80年代，当时科室面积大多为五六百平方米。虽然急诊科规模五到十年会扩张一次，现有面积大多达到5000-8000平方米，但由于年急诊量比建科初期增加了5-15倍，多数医院的急诊科仍然十分拥挤，过道、走廊“加床”遍布。

于学忠说，就全国而言，建筑面积过万、从业人员过百、年急诊量过十万的“巨无霸”式急诊科已经屡见不鲜，但无论急诊科如何“做大”、“扩张”，“乱”与“挤”却几乎如影随形。然而，急诊科“超载”的，大多是“不急”的急诊病患。据于学忠估计，通常而言，真正需要看急诊的患者不到总量的50%。“急诊科充斥非急诊病患的情况十分严峻，这意味着，有限的急诊资源正在被大量滥用。”

“急诊不急”，首先源于公众对急诊的认识误区。急诊，即紧急情况下的治疗。在于学忠看来，医院设立急诊科的初衷主要有三：一是挽救生命；二是稳定患者脉搏、血压、心率、血氧等生命体征，解除其潜在生命危险；三是解除患者的急性痛苦，比如起疹子、卡鱼刺等。“总而言之，急诊的存在，是为了保证公众在突发疾病、意外伤害的紧急时刻，能够在最短时间获得专业、科学的救治。但公众理解的急诊，可能是慢性病加重，可能是过去没病但现在出现了症状，这些通常不是严格意义上的急诊范畴。”

急诊与非急诊的难以区分，也在客观上加剧了“急诊不急”。于学忠说，一般而言，普通感冒无需看急诊，但如果患者恰恰合并有心肌炎，那么不马上到急诊处理就可能死亡。再如，老年人偶尔会感觉胸闷，但这有可能是潜在的心梗，如果患者大意，贻误了心梗的治疗，很可能造成严重后果。“由于一些疾病在症状上不好区别，患者及其家属干脆不加区别，直接到大医院来看急诊，虽然屡屡被证明只是‘狼来了’，但这种行为也无可厚非。”

急诊科病房，几乎能加床的地方都放置了病床

急诊滞留也是“急诊不急”的重要因素。据于学忠介绍，欧美国家通常规定急诊科为紧急医疗场所，超过24小时就要转送专科病房，但在国内，即便国家把急诊留观患者的时间放宽到72小时，“超时”现象仍然比比皆是，急诊滞留的问题非常突出。“这倒不是急诊科‘拦截’患者，而是三甲医院的专科病房常常没床，专科医生不收走患者，那就只能让患者滞留在急诊病房。”于学忠解释说，“我们急诊医生没有权力强行把患者转到专科病房，只能向专科医生推荐，主导权在专科医生手中。”北京宣武医院（下称宣武医院）急诊科主任孙长怡的表述更为直白：“专科医生来急诊收患者，显然更青睐那些‘含金量’高、‘优质’的患者，即有支付能力的、没有合并症的患者，一些年龄大的、合并症多的、支付能力差的患者往往就被‘剩’在了急诊。”

协和医院急诊科副主任朱华栋说出了专科医生“挑拣”急诊患者的苦衷：“当前医疗卫生管理和医保部门对各医院、各专业科室都在进行严格的考核，对病房使用率、床位周转率、次均住院费用、住院时间等都设有较为细致的指标。将重症慢病及合并症患者收治住院，意味着考核成绩会被‘拖后腿’，在考核压力下，专科医生自然倾向于把有限的床位提供给有利于考核结果的患者。”举例来说，由于北京市规定患者的住院时间不能超过11天，那么预计11天出不了院的患者，专科病房就不乐意收。“所以我们有时开玩笑说，你要会得病，假如你的病恰好赶上了医院的在研课题，那么再难住的院你都能顺利住进来。这虽然很荒诞，但却是真实发生过的。”一位不愿透露姓名的医生告诉记者。

流失的急诊医生

“急诊不急”的背后，是急诊科医生难言的苦涩与尴尬。在孙长怡看来，医院没有任何一个科室的劳动强度可以跟急诊相提并论。“白夜下休（一天白班、一天夜班、一天下夜班、一天休息日）、四天一轮是急诊科医生护士的工作常态，熬夜更是家常便饭。即便到了节假日，其他科室放假，门诊停开，但急诊室的门总是敞开的。”

急诊医生的工作压力还体现在接诊患者的疾病谱较宽，患者的病种、数量难以预期，以及由此产生的种种不可控因素。“门诊的专科医生每天接诊的患者数相对固定，接诊患者的疾病种类也相对固定，局面显然相对容易控制。”

与此同时，急诊科医生的收入待遇却常常“拿不出手”。据于学忠介绍，与动辄三五百元的专科医生特需号、14元的专科医生专家号相比，协和医院急诊科一直是1元的挂号费、4元的诊疗费，哪怕接诊患者的医生已经具备高级职称。“就北京而言，除了5家取消药品加成的试点医院，其他医院都在执行这一收费标准。”此外，由于“三无”患者（没身份、没家属、没钱）、吸毒人员屡屡“光临”急诊科，急诊医生因患者欠费蒙受经济损失的概率亦相应加大。

另据业内人士分析，初入行时，急诊科医生的优势是能够在短时间内遇到各种患者、多种疾病，眼界较为开阔，动手机会也多，而专科医生由于分科细、专家多，很多疾病一辈子也碰不上，也较少有机会实战，因此，当同年资的专科医生还在病房埋头书写病历时，急诊科医生可能早已带组值班、独当一面。但假如从10年这样的时间维度去看，此时的专科医生大多已经开始领略本领域广阔天地的美好和深邃，但同年资的急诊科医生却往往还在重复昔日驾轻就熟的业务，难免心生疲倦、感觉前途暗淡。

种种因素之下，急诊科招不来人、留不住人的情况非常普遍。于学忠的尴尬是：“凭着协和医院的金字招牌，急诊科虽不至于招不满人，但医学生们往往是实在没得可选才不得不选择来我们科。”大名鼎鼎的协和医院尚面临如此窘境，医学生们“捏着鼻子干急诊”的传言似乎并非虚言。

而在急救中心人手不足的情况下，相当比例的骚扰电话、“骗车”行为等使有限的急救资源被滥用。据北京急救中心副主任刘红梅介绍，急救中心的调度指挥室每天呼入电话数在4000-6000次之间，其中超过2/3为无效电话。“误拨、非急救需求，甚至是恶意骚扰等占比很大。”

未来的急诊

事实上，不独一些医生“嫌弃”急诊科，即便在医学学科内部，急诊医学也常常是一个被遗忘的角落，各种误读、误解、误会层出不穷。不仅参与评奖没有急诊医学的身影，在很多人的头脑里，急诊科不过是患者进入专科病房的一条“过道”、一个高级“分诊台”，无非处理些感冒、腹泻类的轻症患者，遇到心衰、心梗，或是严重外伤等危重症则立刻束手无策，此时的急诊医生往往双手一摊，火速让护士将患者分流到相关专科病房。

北京朝阳医院（下称朝阳医院）急诊科主任郭树彬对此观念难以认同。在他看来，随着医学专科技术不断向纵深进步和发展，专科取得的成绩逐渐被社会认可和熟知，但“专科化”带来的瓶颈也日渐凸显，而在医学学科内部，始终秉承整体医学观的就是急诊医学。目前，急诊医学是与内科、外科、妇科、儿科平级的二类学科。“这是国家从管理层面对急诊医学的承认，特别是现在的高级职称晋升考试中增加了急诊医学的专业内容，解决了急诊医生的高级职称晋升问题。这种情况下，未来的急诊医学显然是不折不扣的朝阳学科，急诊医生将是非常有吸引力的工作。”

另外，朝阳医院在建设综合病房收治多疾病患者之外，还在探索与基层医院联动的急诊模式——三甲医院的急诊科主要负责救治危急重症，急诊科医生需要快速接诊判断，处理完毕即可将患者转至基层医院，由基层医院承担非急诊病患的治疗康复。这种模式相当于把基层医院变成了三甲医院急诊科的一个疗区。郭树彬透露，未来朝阳医院还要通过远程医疗等手段，使相关合作医院的急诊科医护人员能够经常接受朝阳医院的培训，在医教研方面展开更为广泛、全面的合作，切实提高基层医院的业务能力，真正做强基层医院。

（《瞭望》新闻周刊2016年第23期）