逆行置管在晚期肿瘤并发输尿管梗阻中的应用

夏磊　吕建军　蒋玖金　李旵灿　黄健　凤嵬　古源　刘怀光

逆行置管在晚期肿瘤并发输尿管梗阻中的应用

夏磊吕建军蒋玖金李旵灿黄健凤嵬古源刘怀光

目的：探讨输尿管逆行留置双J管在晚期恶性肿瘤并发输尿管梗阻中的临床疗效。方法：回顾分析逆行留置双J管的17例晚期恶性肿瘤输尿管梗阻患者。17例患者中双侧输尿管梗阻12例，单侧输尿管梗阻5例。对置管前后患者的生化指标、临床表现进行对比。结果：17例患者中，双侧梗阻12例，置管成功14个（58.3%）；单侧梗阻5例，置管成功3例。置管成功后，患者的肌酐、尿素氮、肾小球滤过率明显好转，临床症状明显改善。结论：输尿管内逆行留置双J管操作简单易行，创伤小，可做为解除恶性晚期肿瘤导致的输尿管梗阻的首选治疗方法。

输尿管梗阻输尿管逆行置管晚期肿瘤

晚期恶性肿瘤可引起输尿管梗阻，引起患者肾功能损害，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。经膀胱镜或输尿管镜下逆行置管，可解除梗阻，使输尿管引流通畅，改善肾功能，改善梗阻造成的症状和体征。现对2014年3月～2015年10月在我院住院期间，逆行留置双J管的17例晚期恶性肿瘤输尿管梗阻患者进行回顾性分析，旨在探讨输尿管逆行留置双J管在晚期恶性肿瘤患者输尿管梗阻中的临床应用。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者共17例，男4例，女13例；年龄32～64岁，平均年龄（54.3±4.7）岁。双侧输尿管梗阻12例，单侧5例。肿瘤类型分别为：宫颈癌7例，卵巢癌1例，结肠癌4例，胃癌3例，食管癌2例。患者均有梗阻侧腰腹部胀痛症状，磁共振水呈像（MRU）提示均为输尿管中下段梗阻。术前检查无明显手术禁忌症，无明显心肺功能异常，无明显凝血异常。

1.2治疗方法术前与患者及其家属沟通病情，告知风险及可能插管失败，若插管失败，改经皮肾造瘘引流尿液，解除梗阻，签字同意行输尿管逆行置管术。取截石位。在膀胱镜或输尿管镜监视下，观察尿道、膀胱、输尿管开口情况。在斑马导丝引导下，经膀胱镜或输尿管镜沿导丝留置双J管。术后后拍摄腹部平片（KUB）确认双J管位置。给予抗感染对症治疗，记录24小时出入量及有无肉眼血尿，观察腰腹部疼痛情况，术后1周复查肾功能，每3个月更换1次双J管。双J管留置失败后则行经皮肾穿刺造瘘术（PCN）治疗。

1.3统计学处理数据采用SPSS13.0统计软件分析处理，数据以±s表示。对手术前后肌酐、尿素氮及肾小球滤过率采用配对t检验，设定α= 0.05为检验水准，所有P值均表示双侧概率，以P值＜0.05为判别相关因素标准。

2　结果

本组17例患者中双侧梗阻12例，置管成功14个（58.3%）；单侧梗阻5例，置管成功3例；总的成功率为58.6%。置管成功后1周，17例患者中，有13例梗阻侧腰腹部胀痛明显缓解，所有患者无尿、少尿以及双下肢水肿症状较术前明显改善。患者肌酐、尿素氮及肾小球滤过率均明显改善，差异均有统计学意义，见表1。

表1　置管前后肌酐、尿素氮及GFR的比较（±s）

表1　置管前后肌酐、尿素氮及GFR的比较（±s）

指标置管前置管后t值P值肌酐（umol/L）245.16±124.36 97.42±39.57 4.266 0.000尿素氮（mmol/L）10.26±3.157.12±2.583.289 0.005 GFR总值（ml/min）62.85±23.1988.47±20.83 8.142 0.000

3　讨论

3.1肿瘤晚期梗阻原因及逆行置管必要性目前，恶性肿瘤的治疗以综合治疗为主，腹盆腔恶性肿瘤引起输尿管梗阻是肿瘤中晚期的一个较常见并发症，可能与肿瘤自身的浸润生长、压迫及肿瘤手术过程中损伤腹膜，术后出血、术后放疗等继发腹膜后纤维化有关［1］。恶性肿瘤导致输尿管梗阻的临床表现主要取决于梗阻的时间、程度及肿瘤自身的情况，主要表现为腰部钝痛或胀痛、恶心、呕吐、少尿、无尿、双下肢水肿等症状。输尿管梗阻最终造成肾积水、肾功能不全。因此，尽早解除梗阻，挽救肾功能是输尿管梗阻首要的治疗原则。

过去，很多晚期恶性肿瘤患者出现输尿管梗阻无有效治疗，最终因尿毒症死亡，或是肾功能不全限制了放化疗的应用，给治疗带来困难。晚期恶性肿瘤患者身体状态差，难以耐受创伤较大的操作方式。晚期肿瘤造成的输尿管梗阻预后差，平均生存期仅3～7个月，因此治疗的主要目的是提高患者的生活质量［2］。输尿管内逆行留置双J管操作简单易行，创伤小，若能顺利留置双J管，可解除输尿管梗阻，引流通畅，改善局部腰腹部胀痛及全身肾功能损害症状，且对晚期恶性肿瘤患者的生活质量及后续治疗影响较小。Izumi K等［3］的研究表明，对于晚期腹盆腔肿瘤引起单侧或双侧输尿管梗阻，导致肾积水、肾功能损害的患者，首选治疗为膀胱镜或输尿管镜下逆行留置双J管。

3.2逆行置管常见失败原因及失败后处理双J管逆行置入输尿管失败也较多见，失败的原因主要有肿瘤侵犯输尿管开口致开口无法寻及、输尿管明显狭窄斑马导丝无法通过、膀胱内出血致视野不清等。双J管留置体内过程中，部分患者可能会出现轻微血尿、尿频尿急尿痛，憋尿时尿液返流引起腰腹部胀痛等不适，感染、结石形成等。一般经过抗感染、指导患者多饮水，不憋尿，避免剧烈活动等综合治疗后，症状明显好转。但由于双J管留置体内时间较长，附着输尿管结石生长和肿瘤生长是导致双J管堵塞甚至失败的常见原因［4］。

输尿管内逆行留置双J管失败后常改用PCN治疗。但PCN对于肾脏积水不严重患者操作难度相对较大，风险也较大。长期留置肾造瘘管并发症相对较多，生活质量低于输尿管内留置支架管［4］。PCN的并发症主要有感染、出血、造瘘管堵塞、脱落，造瘘口漏尿、影响患者日常生活等。

总之，输尿管逆行留置双J管在治疗晚期恶性肿瘤导致的输尿管梗阻中虽然失败率高，但由于其创伤小，操作简单，重复性强，引流效果好，患者术后生活质量高，可作为首选治疗方法。对于部分身体状况极度不佳，难以承受有创操作，或已行逆行置管、PCN效果不佳考虑肾脏本身功能损害的患者，可考虑行透析治疗。

1梁清，吴天麟，张明，等.腹盆腔肿瘤术后腹膜后纤维化引起尿路梗阻的临床诊治［J］.现代医学，2004 （32）：245～247.

2Kouba E，Wallen EM，Pruthi RS.Management of ureteral obstruction due to advanced malignancy：optimizing therapeutic and palliative outcomes［J］.Urol，2008，180（2）：444～450.

3Izumi K，Mizokami，Maeda Y，et，al.Current outcome of patients with ureteral stents for the managementofmalignantureteralobstruction［J］.Urol，2011，185（2）：556～561.

4Sountoulidrs P，Pardalidis N，Sofikitis N.Endourologic management of malignant ureteral obstrucction：indications，results，and quality-of-life issues ［J］.J Endourol，2010，24（1）：129～142.

/（编审：郭毅施仲赋）

The Application of Indwelling double-J Ureteral stents for Secondary Ureteral Obsturction in Advanced Malignant Cancer

The Second People′s Hospital of Anhui Province，Hefei 230041，Anhui
XIA Lei，LV Jian-jun，JIANG Jiu-jin，et al

Objective:To investigate the efficacy of indwelling double-J ureteral stents for second ureteral obstruction in advanced cancer.Methods:17 cases of hospitalized patients with advanced cancer indwelling double-J ureteral stents for second ureteral obstruction were retrospectively analyed.There are 5 cases with bilateral ureteral obstruction and 12 cases with unilateral obstruction.According to the indications before and after cannulation，biochemical indicators and clinical manifestations were compared.Results:12 patients had bilateral ureteral obstruction and 14 sides of the catheterization succeed initially（58.3%）.5 patients had unilateral ureteral obstruction and 3 cases of the catheterization succeed initially.After the catheterization，the biochemical indications and clinical manifestations were improved.Conclusion:Indwelling double-J ureteral stents is simple and less painful，can be emerges as the first choice with secondary ureteral obstruction in advanced cancer.

Reteral obstruction；Indwelling double-J ureteral stents；Advanced cancer

R730.5【文献标识码】A

1671－8054（2016）01-0036-02

安徽省第二人民医院泌尿外科合肥230041

2015-12-13收稿，2016-01-15修回