洁净手术室集束化空气质量管理效果评价

2016-09-16张海伟谢景欣杨美玲

护理研究 2016年25期

张海伟,谢景欣,杨美玲

洁净手术室集束化空气质量管理效果评价

张海伟,谢景欣,杨美玲

[目的]探讨集束化管理模式对改善洁净手术室空气质量的效果。[方法]采用回顾性研究设计，以2014年10月—2015年2月的60台手术为实验组，实施集束化管理；2014年5月—9月的60台手术为对照组，采用常规管理模式，比较两组空气中尘埃粒子数及沉降菌含量的差异，以确定集束化管理的有效性。[结果]实施集束化管理后，实验组手术切皮时手术间空气中两种尘埃粒子数均明显降低(P<0.01)；实验组手术切皮时和缝皮时手术区和周边区沉降菌菌落总数均有降低(P<0.05)。[结论]洁净手术室实施集束化管理模式，可以明显提高洁净手术室空气质量。

洁净手术室；集束化管理；尘埃粒子数；沉降菌

洁净手术室空气质量主要取决于净化系统的净化效果和手术室管理[1]。洁净手术室空气中含尘量多少是决定手术室细菌浓度是否达标的主要原因，而影响洁净手术室空气含尘量的因素，除与手术室建筑布局和洁净设施相关外，还与手术室的使用、手术强度、环境质量、人员管理、物流管理、洁净设施清洁、维护等因素密切相关[2-4]。洁净设备的常态运行，如果不定期监测和维护，手术实施过程中，如果不加强管理，往往不能保证手术间的空气质量达标，从而对医疗安全及医护人员的健康产生影响[4]。集束化干预(bundles of care)由美国健康研究所(the Institute for Healthcare Improvement,IHI)在2006年提出，核心内容是将分散的有效的管理措施归纳起来，使其系统化，并结合了单位自身的特点，具有独特性，是一种有效的管理方法，更是一种质量管理理念[5-6]。我院有洁净手术室23间，2014年10月起，由手术室牵头，联合感染管理科、后勤保障科、洁净手术室设备运行维护组共同组成手术室洁净设备运行管理委员会，运用集束化管理策略，实施洁净手术室的管理，取得明显成效。现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选定2个空调机组控制的万级手术间共6间，于2014年10月起实施集束化管理。本研究以2014年10月—2015年2月的60台手术为实验组，实施集束化管理；2014年5月—9月的60台手术为对照组，采用常规管理模式。以往研究显示：洁净手术室空气质量与手术室布局、洁净设备种类、手术强度等因素密切相关，所以本研究选择实验组研究对象时采用配对设计，使实验组中的手术样本与对照组中的手术样本在手术间、手术名称、手术时间(初台手术)、手术强度方面基本一致。

1.2集束化管理程序

1.2.1成立手术室集束化管理委员会，明确各部门职责①由医院领导牵头，成立由手术室、感染管理科、后勤处共同参加的手术室洁净设备运行管理委员会，共同探讨各自的管理职能，制定各方具体工作流程及工作质量标准，运用集束化管理方案，共同做好洁净手术室管理工作。②由感染管理科负责业务监管并按照卫生部管理规范设计工作手册和记录单，每个月指导督查1次。手术室作为用户，及时反馈沟通使用过程中存在的问题。③医院后勤处通过公开招标，聘用专业团队负责手术室洁净设备日常运行维护，由行政主管签订目标责任书，每季度检查落实情况1次。④洁净手术室设备运行维护组工程师对机组设备及参数进行调整，制定具体整改措施。⑤手术室对手术间人员、仪器物品管理进行持续质量改进。

1.2.2我院洁净手术室空气质量现况分析本研究于2013年12月监测了6个万级洁净手术间的每日第1台手术(60台)和接台手术(60台)切皮时、手术进行30min时、60min时、缝皮时的尘埃粒子数及空气沉降菌落总数[7]。研究结果显示：静态时，≥0.5 μm和≥5.0 μm的尘埃粒子数和空气沉降菌落总数都达到了2006年《手术部医院感染预防与控制规范(征求意见稿)》中提出的洁净手术室的静态洁净标准，但在手术过程中，两者的监测数值均出现较大幅度波动，第1台手术≥0.5 μm尘埃粒子数在切皮、手术30 min时出现高峰；接台手术≥0.5 μm尘埃粒子数在切皮时和手术60 min时出现高峰。沉降菌落数均在术中60 min时降低，缝皮时升高，特别在接台手术切皮时达到高峰，其他现有研究也得出了相似结论[8]，分析原因可能与不同手术时段人员流动频率、物品流动频率、空气净化设备参数设置的差异有关。所以，手术室空气质量管理更应关注动态条件下空气质量的影响因素，采取系统化、综合性的管理措施，降低空气中的尘埃粒子数和菌落数。

1.2.3确定集束化管理中元素和管理措施集束化管理措施参考《医院洁净手术部建筑技术规范》、卫生部《医院洁净手术部暂行管理办法》、研究文献等，并组织手术室洁净设备运行管理委员会相关专家讨论通过，具体包括：

1.2.3.1调整机组设备及参数，整改具体维保措施①建立后勤管理人员、医院感染管理人员以及使用部门人员工作登记制度，设置手术室机组设备专职管理人员。②制定《手术间环境数据测试表》，由手术室机组设备专职管理人员填写、数据分析与汇报。其内容包括手术时室内温度、湿度、截面风速(换气次数)、对洁净走廊压差、对非洁净区压差、浮尘埃粒子数(直径≥0.5 μm和≥5 μm的粒子)和沉降菌等。③具体措施：机组管路每季度清理1次；紫外线灯管每月清洁1次，机组外部每周清洁1次；加湿器每周清洁1次；冷凝水积水盘每周清洁1次；手术间回风口滤网每周清洁2次；进风口每天清洁1次；每年进行管道内紫外线灯管的紫外线强度检测，并注明换管日期及累计使用时间，保证效果；更换高效滤网前后进行尘埃粒子数检测，检测方法和判断标准依据《医院洁净手术部建筑技术规范》和卫生部《医院洁净手术部暂行管理办法》规定，严格执行空气净化系统运行管理记录。

1.2.3.2手术间仪器、物品管理①物品管理原则与目的：对基数物品实行统一规范管理，减少无菌物品和清洁物品混放、物品柜存放物品过多以及非专科护士进手术间不熟悉物品放置位置致多处寻找等情况的发生；手术低值耗材和手术高值耗材实行统一配送制管理，以减少护士离开手术间反复取物次数，从而减少手术过程中人员不必要走动和手术间门的开关次数。②手术间基数物品管理：对手术间所有物品按照实际工作需要重新设定品种和基数；规范无菌物品柜及清洁物品柜各层放置物品的种类及数量，并附统一清单两张，过塑压膜后于壁柜内外分别规范张贴；每周五由手术间的巡回护士进行整理与添加。③手术低值耗材管理：实行低值手术耗材配送制，即在充分调研的基础上，按照各科手术种类，常规配置手术所需一次性耗材种类和基数,包括各种缝线和止血材料等，经反复比较后选用合适尺寸的透明自封塑料袋，包内置手术耗材清单1份；专门聘用供应助理1名，常规准备择期手术所需一次性耗材包，并于每天08：00～08：30 按照手术排班表，将备好的相应耗材包配送至各手术间并进行交接；同时增加临时急用基数和品种包，手术间遇有临时增加或调换的手术随时与配送人员联系；用后基数包统一放至指定地点，由供应助理收回。④高值耗材管理:在手术室设置高值耗材库房，应用企业资源计划(ERP)系统，实行高值耗材追溯配送管理。手术医生申请手术时，同步申请手术所需高值耗材,由专职高值耗材库管人员于每天08：00～08：30 按照手术耗材申请表，将备好的高值耗材配送至各手术间并进行交接。

1.2.3.3手术间人员管理现有研究对洁净手术室内人员的频繁流动可增加空气中尘埃粒子数和菌落数的观点已达成一致。即使是在洁净的条件下，人员的流动也会使空气中细菌量增加[12]。①建立洁净手术室流动人员管理制度。制度制定后由手术室护士长为相关科室的医务人员做了专题讲座，讲座内容为洁净手术室的使用、质量管理要求和参观管理制度等。②参观人员出入及着装管理。将洁净手术室参观人数控制在≤3人/台，参观人员进入手术室时由门卫发放参观卡，卡上注明编号、手术间号和参观注意事项；参观人员衣裤为蓝色，与手术人员的绿色衣裤区别，以便于管理；参观人员进入指定手术间后，不可随意走动及开门；对参观人数较多的手术进行录像转播。

1.3常规管理实施手术室洁净设备维护外包管理，洁净工程师负责层流设备的常规运行维护，工作既无我院业务部门监管，也无行政部门检查，洁净设备运行和维护记录缺失，工作质量无法保证；手术中使用的常规物品由手术室护士根据手术需要于手术日晨准备，高值耗材、特殊手术器械等非常规物品需临时准备，而手术过程中手术使用的器械、耗材种类繁多，护士需要频繁进出手术间取物；手术间各类物品存放基数多，层流系统回风口被堵现象较普遍。

1.4效果评价比较两组空气中尘埃粒子数及沉降菌含量的差异，以确定集束化管理的有效性。①评价两组中每台手术切皮时手术间直径≥0.5 μm和≥5.0 μm的尘粒子数(个/m3)。所使用设备为Y09-310型激光尘埃粒子计数器(苏州苏净仪器自控设备有限公司生产)。②评价两组中每台手术切皮时、手术60 min和缝皮时的手术室沉降菌菌落总数。采用自然沉降法空气采样监测，将直径90 mm的营养琼脂培养器皿在放置采样点暴露30 min，2 h内送微生物室，置于37 ℃恒温培养箱培养48 h后观察结果，计算菌落总数。采样点分手术区和周边区，手术区包括手术台前、手术台中和手术台后，周边区包括进门侧、左侧、后门侧和右侧，采样高度距离地面80 cm，统计分析时采用均数。

2　结果

2.1集束化管理前后洁净手术室空气中尘埃粒子数的变化两组手术切皮时手术间空气中尘埃粒子数均符合国家标准，2006年《手术部医院感染预防与控制规范(征求意见稿)》中提出了洁净手术室的静态洁净标准:洁净度10 000级：≥0.5 μm的尘粒数>3.5万个/m3(35个/L)且≤35万个/m3(350个/L)；≥5.0 μm的尘粒数≤0.3万个/m3(3个/L),动静比=5。本研究检测的是手术切皮时手术间空气中的尘埃粒子数，属动态检测。集束化管理后，实验组手术切皮时手术间空气中两种尘埃粒子数均明显降低(P<0.01)，见表1。

2.2集束化管理前后洁净手术室空气中沉降菌含量的变化经集束化管理后，实验组手术切皮时和缝皮时手术区和周边区沉降菌菌落总数均有降低(P<0.05)。见表2。

表1　两组手术切皮时手术间空气中尘埃粒子数含量比较　万个/m3

表2　两组沉降菌菌落总数比较±s)　cfu

3　讨论

3.1应用集束化管理策略可提高洁净手术室空气质量理论上洁净手术室是一个净化的密闭空间，但实际运行过程中，空气净化设备和管路的维护不合理，可直接影响洁净手术室的空气质量；手术室内各类物品、仪器的数量和摆放位置不当，可使室内空气流混乱，影响回风和循环，从而导致回风率下降、循环次数减少和送风量下降，最终影响洁净效果。物品管理不合理也可增加手术过程中人员不必要的走动。手术间人员过多，走动频繁，可增加空气中尘埃粒子数和菌落数[9]。所以，只有科学合理地管理洁净手术室设备、物品和人员流动等，才能保证手术室的空气质量。

我院以集束化管理策略为依据，通过循证护理的方法，将分散的有效的管理措施归纳起来，使其系统化，并结合了单位自身的特点进行改进。同时，医院领导牵头加强各部门间合作，明确各自责任，使其执行起来目标更加明确，增强了管理实效。空气净化机组设备管理和维护方面采取专人负责、及时检测和详细记录的管理方式，由工程师对机组设备及参数进行调整，制定具体整改措施。《手术室环境数据测试表》记录工程师工作内容和结果，并每月上交给委员会检查、讨论。手术室物品仪器管理方面，通过手术低值耗材包的配送及手术间仪器物品的定点定位定量放置，使物品管理更加科学，操作流程更加合理，可有效减少护士反复取物搬仪器进出手术间次数，从而减少手术间乱流形成，提高空气洁净效果。本研究结果显示：手术室物品管理流程改进后，实验组手术切皮时手术间空气中尘埃粒子数均明显降低(P<0.01)，说明通过有效的物品管理，可以减少手术期间人员走动次数，从而降低室内尘埃粒子数。洁净手术室空气中含尘量多少是决定手术室细菌浓度是否达标的主要原因[10]。尘埃粒子是空气中微生物的主要载体，其数量的波动与手术间内人员活动密切相关，空气中细菌密度也随手术间内人数的增加而升高[11]。手术过程中特殊仪器和设备移动、布类敷料的抖动或整理包布、手术间物品数量及其摆放方式等因素是影响空气洁净度的重要媒介[1]。我院将手术间所有物品按照实际工作需要重新设定品种和基数，规范物品柜及清洁物品柜各层放置物品的种类及数量,减少手术间物品基数，减少壁橱门开关次数，减少人员走动，更有利于减少尘埃飞扬和提高手术间空气的洁净效果。以往有研究证实：在动态采样条件下，病人入室至切皮阶段手术间空气含菌量较高，至手术进行30 min～60 min时下降，而缝合时，空气菌落数又有明显增加[8,12]。与本研究结果一致，原因可能与手术室内人员流动有关。所以,通过科学有效的手术室物品管理，可以减少手术室内人员(特别是切皮时和缝皮时)不必要走动及控制进入手术室人员数量，是保证手术室空气洁净度管理的有效措施,对降低手术感染机会，有效控制医院感染发生率，保证病人利益具有积极意义。另外，减少手术室内人员流动方面，除了更科学合理地对物品仪器进行管理外，还加强了对参观人员的管理，采用制定规章制度、全院讲座、控制总数、发放参考卡、穿戴参观人员专用衣裤和手术录像直播等方式有效减少了洁净手术室内人员流动，对改善室内空气质量有积极帮助。

3.2跨学科、跨专业、跨部门的多边合作，有利于发挥各自特长，形成优势互补，克服专业局限，使洁净手术室空气质量管理更有效洁净设备是洁净手术室感染控制的重要手段，通过科学合理的质量控制管理，可提高手术室内空气质量，降低手术感染率[13]。在管理维护方面，洁净手术室空调系统的管理与维护对保证手术室的正常、安全运转至关重要，设置专职管理人员定期清洗、更换风机组粗效滤网及回风口过滤网，定期对初、中、高效过滤器进行检测和更换是日常维护的基本内容[14]。李燕等[15]对广州市医院洁净手术室运行及管理现状进行分析，发现部分医院空气净化系统运行管理记录不完整；过滤器维护时重更换、轻清洗；初、中效过滤器更换周期超时；多数医院对空气质量的监测指标只有沉降菌，对其他技术指标未开展监测。洁净手术室空气质量管理涉及手术室、感染管理科和后勤处等部门，集束化管理也需要多部门合作，我院由院领导牵头，涉及科室共同参加成立手术室洁净设备运行管理委员会，手术室护士长任组长，组织大家探讨各自的管理职能，制定各方具体工作流程及工作质量标准，保证了集束化管理策略中各元素执行措施的有效性和可操作性。

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(本文编辑李亚琴)

Evaluation on the effect of cluster air quality management in clean operation room