锁定钢板术后肱骨头内翻畸形愈合与肩关节功能恢复的关系*

向生健　钟凤林　杨万贵

(攀枝花市中心医院骨科， 四川 攀枝花 617067)



·论著·

锁定钢板术后肱骨头内翻畸形愈合与肩关节功能恢复的关系*

向生健钟凤林杨万贵

(攀枝花市中心医院骨科， 四川 攀枝花 617067)

目的探讨肱骨近端骨折患者锁定钢板术后肱骨头内翻畸形愈合与肩关节功能的关系。方法回顾性分析2010年7月至2014年7月在医院行切开复位锁定钢板内固定术的80例肱骨近端骨折患者的临床资料，按照愈合类型分为内翻畸形愈合(畸形愈合组)14例，患者正常愈合66例(正常愈合组)，比较两组患者一般资料、肩关节功能指标。结果两组患者性别、年龄、内固定类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，畸形愈合组Neer分型中四部分、脱位发生率显著显著高于正常愈合组，三部分骨折发生率显著低于正常愈合组(P<0.05)。畸形愈合组肩关节Constant-Murley评分、前屈活动度、外展活动度均显著低于正常愈合组(P<0.05)，两组患者肩关节外旋活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论肱骨头内翻畸形愈合是导致肱骨近端骨折锁定钢板术后肩关节不良预后的主要因素之一，手术时复位肱骨-干骨角、避免肱骨头内翻是促进术后肩关节功能恢复的关键。

肱骨近端骨折；锁定钢板内固定；内翻畸形；愈合；肩关节功能

肱骨骨折是临床上常见的骨折类型，临床调查显示肱骨骨折约占所有骨折的5%左右，其中肱骨近端和累及近端骨折约占肱骨骨折50%以上[1]。随着我国逐渐步入老龄化社会，肱骨骨折发生率也呈逐渐上升趋势。锁定钢板是肱骨近端骨折常用的术式，由于术式不断改进，手术疗效也有很较大提高，然而术后并发症依然是困扰临床医生的难题之一。内翻畸形、肱骨头复位丢失等是肱骨近端骨折术后最常见的并发症，商澜镨等亦报道称肱骨近端骨折具有生物力学的不稳定性[2]。因此，内翻畸形的风险显著高于其他骨折类型。而满意的复位及固定稳定均是预防肱骨内翻畸形的关键。鉴于此，本研究医院行锁定钢板的肱骨近端骨折患者临床资料进行回顾性分析，分析肩关节功能与肱骨头内翻的关系，旨在为预防术后肱骨头内翻畸形愈合提供依据，现将研究成果总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年7月至2014年7月医院收治的80例肱骨近端骨折患者临床资料，男37例，女43例，年龄34～79岁，平均(61.8±6.1)岁。术前患者接受肩关节CT连续扫描联合三维重建，按照骨折Neer分型：分为二部分骨折14例，三部分骨折52例，四部分骨折7例，合并脱位7例。所有患者均行切开复位锁定钢板内固定术，患者临床资料完整；排除非病理性骨折、二次骨折患者。致伤原因：跌伤59例，交通事故伤15例，高处坠落伤6例；受伤至住院时间1～8d，平均(2.5±0.4)d。80例手术患者按照术后愈合情况分为内翻畸形愈合(畸形愈合组)14例和正常愈合66例(正常愈合组)，两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1手术方法患者气管插管全麻，取沙滩椅体位；患者经三角肌胸大肌间隙入路或肩关节外侧劈三角肌入路，充分显露骨折端，将碎骨块、血肿等清除，常规复位骨折端，并采用克氏针临时固定。C型臂X线机透视下复位满意，再用锁定钢板固定；其中AO PHILOS锁定系统67例，AO LPHP锁定系统13例(均购自瑞士AO/辛迪思医疗器械贸易有限公司)，术毕将伤口、切口常规缝合，并留置引流管，术后使用抗菌药物3天预防感染，术后3～7d拔出引流管。

1.2.2术后恢复训练术后根据患者的身体状况、固定类型、骨折类型制定个体化的康复计划，固定效果较好者待引流管拔出后即可进行小幅度肩关节被动活动，术后2周开始进行被动前屈、外旋以及钟摆样锻炼，以后逐渐增加被动内收、内旋和外展锻炼，并根据术后康复情况逐渐过渡为主动活动锻炼，术后3个月开始进行力量训练。

1.2.3术后随访及观察指标术后对患者进行12个月随访。随访的方式包括电话预约和门诊复查，随访时常规体格检查，行肩胛骨侧位、正位、腋位X线检查；参考相关文献[4]，定义肱骨旋转中立位正位片中肱骨-干骨角<120°为术后内翻畸形愈合的诊断标准。确诊愈合类型当日采用Constant-Murley肩关节功能评分评价患者肩关节功能，记录两组患者肩关节前举、外展、外旋活动度，随访均由课题组成员完成。

2　结果

2.1畸形愈合组与正常愈合组术后并发症比较随访12个月，所有患者均骨折愈合，患者术后均无内固定断裂及深部感染等；两组患者螺钉穿出、肱骨头坏死、伤口浅表感发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，畸形愈合组内固定撞击肩峰发生率显著高于正常愈合组(P<0.05)，见表2。

表2　畸形愈合组与正常愈合组术后并发症比较[n(×10-2)]

2.2畸形愈合组与正常愈合组内固定类型及骨折分型比较畸形愈合组Neer分型中四部分、脱位发生率显著显著高于正常愈合组，三部分骨折发生率显著低于正常愈合组(P<0.05)，两种患者内固定类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3畸形愈合组与正常愈合组肩关节功能比较畸形愈合组肩关节Constant-Murley评分、前屈活动度、外展活动度均显著低于正常愈合组(P<0.05)，两组患者肩关节外旋活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3　畸形愈合组与正常愈合组内固定类型及骨折分型比较[n(×10-2)]

表4　畸形愈合组与正常愈合组肩关节功能比较±s)

3　讨论

肱骨近端骨折患者多合并有骨质疏松，其中65岁以上老年患者为高发人群。锁定钢板是治疗肱骨近端骨折的有效措施，因其稳定性强，对疏松骨质部位把持力较高，术后患者可以获得满意效果[5]。而肱骨近端骨折的解剖特点决定了其生物力学上存在不稳定的风险，从而导致术后容易出现肱骨头内翻畸形。Robinson等对肱骨近端骨折患者进行回顾性分析，结果显示其肱骨头内翻畸形愈合发生率达21%，与本研究结果相近[6]。提示肱骨近端骨折内翻畸形愈合发生率较高，亦是困扰临床医生的难题之一。

内翻畸形愈合是导致术后患者肩关节功能恢复不良的主要因素，国外研究证实对于活动度较高的老年患者[7]，内翻畸形愈合会导致肩关节功能降低和疼痛，从而影响患者的术后生活质量。肱骨近端三维解剖结构显示肱骨头后倾角，即肱骨头颈中心轴线与肱骨髁横轴线形成的向后开放的角度存在差异，其范围在26°～50°之间，当发生肱骨头后倾则会影响肩关节活动和稳定性[8-9]。本研究显示，畸形愈合组与正常愈合组性别、年龄、内固定类型等一般资料比较差异无统计学意义，而随着Neer分型越高，内翻畸形愈合发生率显著上升，提示骨折Neer分型的不同也是导致内翻畸形愈合的主要因素之一。El-Alfy等报道称一部分和二部分肱骨近端骨折通过非手术治疗不仅可以取得良好的骨折愈合[10]，总体肩关节 Constant 评分较好，且并发症较少，而三、四部分骨折患者由于关节活动范围明显降低，导致肱骨头的颈-干角向上或向外旋转移位的大结节、向内移位的小结节等解剖结果发生变化，进而引起肩关节撞击造成肱骨近端畸形愈合。

在肩关节功能方面，畸形愈合组肩关节Constant-Murley评分、前屈活动度、外展活动度均显著低于正常愈合组。Brunner等报道称肱骨头内翻畸形愈合患者Constant-Murley评分显著低于肱骨头正常愈合组[11]，与本研究报道结论一致。笔者认为肱骨头内翻畸形愈合所致的肩关节功能障碍可能存在下面两方面的原因：①内翻塌陷导致肱骨头与盂肱关节间的匹配度显著降低[12-15]。Somasundaram等对肩关节活动度的生物力学试验进行研究结果显示肱骨头与盂肱关节的力线不完全一致，其平面角度差约为21°～25°，当发生肱骨内翻时，会导致肱骨头相对于盂肱关节的旋转中心发生变化，正常的盂肱关节节律亦出现异常，导致肩关节功能出现障碍[16]。②内翻畸形会影响肩袖肌群的张力[17-19]。李仁斌等称当肱骨内翻超过15°时，肩关节向上举时的肌张力显著增加，而内翻超过50°时，冈上肌张力就会显著降低[20]。因此，内翻畸形会增加肩袖肌的张力而影响肩关节的功能。提示锁定钢板时应恢复肱骨-干骨角，最大程度避免肱骨头内翻，从而促进术后肩关节功能的恢复。

4　结论

肱骨头内翻畸形愈合是导致肱骨近端骨折锁定钢板术后肩关节不良预后的主要因素，手术时恢复肱骨-干骨角、避免肱骨头内翻是促进术后肩关节功能恢复的关键。

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Relationship between caput humeri varus deformity and shoulder joint function following locking plate surgical operation on proximal humeral fractures patients

ZHONG Fenglin,XIANG Shengjian,YANG Wanguan

(DepartmentofOrthopedics，PanzhihuaCentralHospital,Panzhihua617067,Sichuan,China)

ObjectiveTo explore the relationship between caput humeri varus deformity and shoulder joint function following locking plate surgical operation on proximal Humeral Fractures patients.MethodsClinical data of 80 proximal humeral fractures patients underwent locking plate surgical operation from July 2010 to July 2014 were retrospectively analyzed. Accorded to the type of healing, they were divided into abnormal healing group (14 cases) and normal healing (66 cases). The general information and shoulder function index were compared in two groups of patients.ResultsThere was no significant difference in the gender, age, type of internal fixation between the two groups (P>0.05). The four parts and the dislocation rate of abnormal healing group were significantly higher than those in the normal healing group. The three part of the fracture rate of abnormal healing group was significantly lower than that in the normal healing group (P<0.05). The shoulder joint Constant-Murley score flexion range, abduction activity in abnormal healing group were significantly lower than that in normal healing group (P<0.05),and shoulder external rotation degree in two groups with had no statistical significance (P>0.05).ConclusionVarus deformity healing is main factor that lead shoulder joint poor prognosis of proximal humeral fractures patients after locking plate surgical operation. The restoration of humeral head-shaft alignment avoidance of humeral inversion is the key to promoting the recovery of shoulder joint function after operation.

Proximal humeral fractures; Locking plate internal fixation; Deformity; Healing; Shoulder joint function

四川省卫生厅课题项目(20117459909)

向生健，E-mail:scxsj0909@163.com

R 274.11

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.008

2016-01-15; 编辑： 张文秀)