氢吗啡酮鞘内注射应用于剖宫产术的临床观察

周蓉 张蔚青

氢吗啡酮鞘内注射应用于剖宫产术的临床观察

周蓉 张蔚青

目的 评估剖宫产患者鞘内注射氢吗啡酮的安全性和有效性。方法 回顾性分析单胎妊娠初产妇60例的临床资料。结果 胎儿心率和术后新生儿评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。C组皮肤瘙痒和呼吸抑制显著强于A、B组（P＜0.05），C组术后2h Ramsay镇静评分比A、B组高，镇静过深（P＜0.05），B、C两组能延长痛觉阻滞时间，术后镇痛效果更好（P＜0.05）。结论 剖宫产患者鞘内注射氢吗啡酮能延长痛觉阻滞时间，对母婴安全，为减少皮肤瘙痒和呼吸抑制的风险建议选择较低有效剂量。

氢吗啡酮 鞘内注射 剖宫产

产科手术要求麻醉起效快，对母婴影响小，并且能提供良好的术后镇痛。鞘内混合阿片类药物可以有效提高麻醉感觉阻滞效果，并延长镇痛时间［1］。本文拟观察鞘内注射氢吗啡酮对剖宫产患者麻醉效果和术后镇痛的影响，以及新生儿的安全性。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择单胎妊娠初产妇60例，孕周＞37周，美国麻醉医师协会（ASA）分级 I～Ⅱ级，排除产科并发症无妊娠糖尿病、妊高征、前置胎盘等。无椎管内麻醉禁忌证。无阿片类药物使用史。均采用横切口手术。以随机数字表法分为A、B、C三组，每组各20例。A组（0.5%重比重罗哌卡因）2.5ml，B组（0.5%重比重罗哌卡因+氢吗啡酮40μg）2.5ml，C组（0.5%重比重罗哌卡因+氢吗啡酮80ug）2.5ml。

1.2 麻醉方法 患者术前不用药，入手术室后开放外周静脉，平衡液输注。常规ohmadS/5监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）。产妇取右侧卧位25G腰麻针L3～4穿刺，有脑脊液回流，针尖朝骶端，以1m1/10s的速度注射药物。麻醉后产妇取左倾15°平卧位。

1.3 观察项目 （1）记录恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。尿潴留是指术后24h拔除导尿管后第1次小便需膀胱按摩或足三里穴位注射新斯的明才能自解。呼吸抑制指麻醉平面在胸6以下患者仍有嗜睡呼吸频率＜10次/min。（2）用针刺法测定并记录痛觉阻滞起效时间（给药至患者出现下肢发热、麻木感的时间）、痛觉阻滞持续时间（给药至皮肤切口感觉疼痛的时间）、最大阻滞节段、用改良Browage分级法评定运动阻滞（0级无运动阻滞，1级不能抬大腿，2级不能屈膝，3级不能屈踝），并记录运动阻滞起效时间（指给药后至患者抬腿无力的时间）、运动阻滞持续时间（注药后至平卧能直腿抬离床面的时间）。Ramsay 镇静评分：1 分为不安静、烦燥；2 分为安静合作；3 分为嗜睡，能听从指令；4 分为睡眠状态，可唤醒；5 分为反应迟钝；6 分为深睡，呼唤不醒。（3）记录麻醉前，麻醉后5min、10min的胎儿心率；以及新生儿1min、5min、15min的阿氏评分（Apgar）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者围术期生命体征平稳，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。胎儿心率和术后新生儿评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1 各组不良反应发生情况 见表1。

表1 各组不良反应发生情况比较［n（%）］

2.2 各组术后各时点Ramsay镇静评分 见表2。

表2 各组术后各时点Ramsay镇静评分［分，（±s）］

表2 各组术后各时点Ramsay镇静评分［分，（±s）］

注：与A、B组比较，*P＜0.05

术后2h术后6h术后12h术后24h A组2.38±0.432.66±0.571.88±0.472.01±0.22 B组2.26±0.382.89±0.492.12±0.481.93±0.31 C组3.74±0.68*3.09±0.532.28±0.331.99±0.35

2.3 各组麻醉效果效能 见表3。

表3 各组麻醉效果效能比较（±s）

表3 各组麻醉效果效能比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05

痛觉阻滞起效时间（min）痛觉阻滞持续时间（min）最大阻滞节段（个）运动阻滞起效时间（min）运动阻滞持续时间（min）A组2.4±0.8199.3±48.617.5±2.22.6±1.1230.3±24.6 B组2.5±0.4445.2±41.0*17.1±1.92.7±0.3241.5±21.3 C组2.6±0.6480.0±43.3*17.3±2.02.9±0.5244.6±26.1

3 讨论

氢吗啡酮是一强效阿片类镇痛药，通过激动中枢神经系统μ-阿片类受体起到镇痛作用。其起效快、镇痛作用强、代谢产物无活性、副反应少，已被用于术后镇痛［2］。蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可以通过阻滞A-δ纤维和C类纤维延缓冲动传入，由于鞘内注射氢吗啡酮能更快到达背角神经元，因此镇痛起始时间提前。本文中应用氢吗啡酮的患者痛觉阻滞持续时间均延长，而运动阻滞持续时间则未明显延长，这与阿片类药物能增强感觉神经阻滞作用有关［1］。对于蛛网膜下腔阻滞的剖宫产患者，吗啡一直广泛应用于产妇术后临床硬膜外连续镇痛。最新的研究表明，用鞘内注射氢吗啡酮代替吗啡有更好的镇痛效果，减少吗啡的不良反应［3，4］。鞘内同时给予局部麻醉药和镇痛药操作简便，减少硬膜外置管可能引起的出血，神经根刺激症状。本文中应用氢吗啡酮的患者均未使用其他辅助镇痛措施，能满足术后镇痛的需要。而A组术后有7例患者肌肉注射杜冷丁镇痛。

鞘内注射氢吗啡酮发生瘙痒与脊髓中央区u受体的分布有关，因此椎管内注射氢吗啡酮比静脉注射和口服发生瘙痒的比例大。本文观察到鞘内氢吗啡酮与剂量有关，C组皮肤瘙痒的发生率高于B组，而两组的痛觉阻滞时间相当，为减少不良反应宜选择较低的有效剂量。传统吗啡在血脑屏障消除半衰期166 min，而氢吗啡酮仅28 min，过缓的血脑屏障消除半衰期可导致致命的呼吸抑制［5］，本文观察C组鞘内氢吗啡酮注射组有1例患者在术后2h睡眠状态时呼吸频率9次/min，唤醒后呼吸达13次/min。各组胎儿心率和新生儿Apgar评分均在正常范围，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），因此鞘内给予氢吗啡酮对新生儿安全。

通过本文观察，在满足镇痛需要前提下，为减少不良反应，确保母婴安全，鞘内氢吗啡酮宜选择40μg较低有效剂量。另外由于本文样本量小，对氢吗啡酮鞘内用药的安全性和有效性有待进一步大样本量的观察研究。

1 Braga Ade F， Braga FS， Poterio GM， et a1.Sufentani1 added to hyperbaric bupivacaine for subarachnoid b1ack in Caesarean section.Eur J Anaesthesio1， 2003， 20（8）： 631～635.

2 Quig1ey C， Mrcp M D， Wiffen P， et a1. Systematic review of hydromorphone in acute and chronic pain. Journa1 of Pain and Symptom Management， 2003，25（2）：169～178 .

3 Rauch E. Intratheca1 hydromorphone for postoperative ana1gesia after cesarean de1ivery： a retrospective study. AANA J， 2012， 80（4 Supp1）：S25～32.

4 Johansen MJ， Satterfie1d WC， Baze WB， et a1. Continuous intratheca1 infusion of hydromorphone： safety in sheep mode1 and c1inica1 imp1ications. Pain Med， 2004， 5 （1）：14～25.

5 Fe1den L， Wa1ter C， Harder S， et a1. Comparative c1inica1 effects of hydromorphone and morphine： a meta-ana1ysis. Br J Anaesth， 2011，107（3）：319～328.

·综述·

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