超声引导下椎旁神经阻滞在肾脏手术中的应用

卢珺

超声引导下椎旁神经阻滞在肾脏手术中的应用

卢珺

目的 通过临床双盲试验检验超声引导下椎旁神经阻滞（PVB）在肾脏手术中的应用效果。方法 选择择期施行肾脏、上段输尿管手术患者60例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；随机分成全身麻醉（全麻）复合PVB组（n=30）和单纯全麻组（G组，n=30）。PVB组在超声监测和引导下行PVB，G组行全麻。记录两组切皮前、插管后手术前及切皮后5min、手术结束前和手术后2h的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；观察术后0h、2h、4h、12h、24h视觉模拟评分（VAS）；记录术后4h、8h和24h舒芬太尼的PCIA用量。结果 与PVB组比较，G组切皮后5min MAP明显升高、HR明显加快（P＜0.05）； PVB组在各时刻静态和动态VAS评分低于G组，其中术后2h（T1）、4h （T2）和12h（T3）时刻静态和动态VAS评分PVB组明显低于G组（P＜0.05），与G组比较，PVB组经静脉自控镇痛（PCIA）芬太尼总使用量明显减少，自控镇痛（PCA）按压次数也明显减少，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在超声下引导行PVB，操作简单，安全可靠，可应用于肾脏手术患者，手术中平稳，手术后镇痛效果确切，值得临床推广。

椎旁神经阻滞 术后镇痛 肾脏手术

椎旁神经阻滞（PVB）能够单纯阻滞手术一侧体神经，对人体影响小，近年来受到临床重视。有报道应用在乳房手术、开胸手术的麻醉和手术镇痛，效果良好［1］。另外，随着可视化技术发展，超声下引导使PVB穿刺更安全可靠［2］。本文拟应用在超声下引导行PVB，探讨其在肾脏手术中及手术后的镇痛效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年12月本院收治，择期行肾脏、上段输尿管手术患者60例，男32例，女28例；年龄17～67岁，平均（46.4±5.5）岁；体重41～76kg，平均（56.5±7）kg； 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表分法分成全身麻醉（全麻）复合PVB组（n=30）和单纯全麻组（G组，n=30）。两组患者年龄、性别、体重、麻醉时间和手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理会批准，所有患者均签署同意书，自愿接受镇痛方案。排除凝血功能障碍、局部区域破损或者感染者。

1.2 麻醉方法 所有患者不使用术前用药。患者入手术室后，开放外周静脉，连接监护仪常规监护血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）等。PVB组取侧卧位（手术侧在上），弓背低头，在胸椎T10～12间隙旁1.5～2cm取穿刺点，使用美国Sonosite便携式M型B超，探头频率6～13MHz，探头用消毒薄膜包裹，其中一位麻醉医生在穿刺点附近扫查，探头与脊柱垂直，获取椎旁间隙后固定，另一位麻醉医生使用16G硬膜外穿刺针，在探头一侧进针，实时观察超声图像引导穿刺针依次进入皮肤、椎旁肌肉和肋间肌膜到达椎旁间隙，回抽无血，注射0.5%罗哌卡因12～15ml。在超声下可见胸膜被推向腹膜侧，椎旁间隙阴影增大。椎旁阻滞后开始全麻诱导。顺序静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、异丙酚1.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、爱可松0.6 mg/kg。手术中静脉注射异丙酚3～6mg/kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），吸入麻醉药七氟烷0.5%～1.5%，间断注射阿曲库铵维持肌松。PVB组20min内开始手术，手术切皮前不加镇痛药。所有手术后48h内接入静脉镇痛泵经静脉自控镇痛（PCIA），药物为芬太尼10μg/kg+生理盐水稀释至100ml，给药速度2ml/h，自控镇痛（PCA）为0.5ml，锁定时间15min。镇痛效果不佳时静脉注射芬太尼0.2μg/kg。

1.3 观察指标 记录两组切皮前、插管后手术前及切皮后5min、手术结束前和手术后2h的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；疼痛评分：观察术后2h（T1）、4h（T2）、12h（T3）、24h（T4）和48h（T5）视觉模拟评分（VAS）静态和动态评分（评分标准：0分为无痛、1～2分感觉良好，轻微不适、3～4分一般疼痛、＞5分明显疼痛、10分剧痛）；记录4h、8h和24h芬太尼的PCIA用量和PCA次数；记录两组不良事件如穿刺并发症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2或者U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时刻MAP和HR比较 与G组比较，切皮后5min MAP明显升高、HR明显加快，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各时刻MAP和HR比较

2.2 两组各时刻静、动态VAS评分比较 全麻复合椎旁神经阻滞组在各时刻静态和动态VAS评分要低于于单纯全麻组，其中在2h（T1）、4h（T2）和12h（T3）时刻静态和动态VAS评分椎旁神经阻滞组明显低于单纯全麻组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组各时刻静、动态VAS评分比较（±s）

表2 两组各时刻静、动态VAS评分比较（±s）

注：与PVB组比较，*P＜0.05

指标组别nT1T2T3T4T5静态PVB组302.5±0.92.6±1.3*2.9±0.9*2.4±1.22.7±0.8 G组 304.3±1.44.5±2.54.9±1.93.0±1.42.9±1.2动态PVB组 303.3±1.23.6±1.0*3.9±0.9*3.4±1.02.9±0.8 G组 304.7±2.45.0±2.55.9±2.33.6±1.63.1±1.2

2.3 两组舒芬太尼用量和按压次数比较 与G组比较，PVB组PCIA芬太尼总使用量明显减少，PCA按压次数也明显减少，两组比较差异存在统计学意义（P＜0.05）。两组均未发生不良事件。见表3。

表3 两组舒芬太尼用量和按压次数比较（±s）

表3 两组舒芬太尼用量和按压次数比较（±s）

注：与G组比较，*P＜0.05

组别n芬太尼用量（μg）按压次数（次）PVB组30108±14*15.1±5.8* G组30160±2233.3±6.3

3 讨论

PVB是用穿刺针经椎板外侧缘穿刺至椎间孔外口即椎旁间隙，附近有出椎间孔脊神经，经穿刺针将局麻药注射至椎间孔外口或者椎旁间隙，使局麻药充分作用，阻滞同侧躯体神经的一种方法。有研究报道［3］，PVB效果与椎管内麻醉相当，并且其并发症和手术后不良反应均低于椎管内麻醉。另外，与椎管内麻醉相同，一个节段PVB，药物同样可以向上、向下多节段扩散［4］。然而，PVB的解剖标志棘突、横突、椎板和椎体，结构位置深浅不定，具体个人差异较大，穿刺位置、深度和方向难以把握，给穿刺带来困难。所以，传统盲探穿刺方法多依赖个人操作经验［5］，失败率高，也经常出现不良事件；有报道指出其失败率＞10%。因此，临床上操作较少和难以广泛推广，仅适用于一些特殊患者。

随着可视化技术发展，超声引导下神经阻滞得到临床重视，近年发展迅速。国内外陆续有报道超声引导下行PVB，获得良好效果，尤其是应用于乳房手术和开胸手术。本资料中超声下穿刺30例100%成功，说明超声可以明显改善阻滞穿刺的成功率，减少并发症。

PVB在肾脏手术中的应用，少见报道。作者认为，PVB完全可以应用于肾脏手术，相比较于G组，血流动力学指标MAP、HR更加平稳，PVB组PCIA阿片类药物使用量明显减少；另外，至少在12h内，PVB组在各时刻静态和动态镇痛效果优于G组。因此，PVB在肾脏手术中的应用，具有一定优势。

本资料中并未与硬膜外阻滞效果比较，也未使用持续留管阻滞方式是缺陷之处。但是，有报道与硬膜外阻滞比较，PVB在血流动力学指标更有优势，而硬膜外阻滞在全麻下容易导致血流动力学的不稳定。持续留管阻滞方式也有报道，对于手术后持续镇痛优势明显，然而由于考虑留管与肾脏手术切口比较靠近，最终，未采用留管阻滞方式。

本研究并未比较与硬膜外阻滞效果，也未使用持续留管阻滞方式是缺陷之处。但是，与硬膜外阻滞比较，椎旁神经阻滞在血流动力学指标更有优势，而硬膜外阻滞在全麻易引发血流动力学的不稳定。持续留管阻滞方式对于手术后持续镇痛优势明显，然而由于考虑到留管与肾脏手术切口比较靠近，最终，未采用留管阻滞方式。

综上所述，在超声下引导行椎旁神经阻滞，操作简单，安全可靠，完全可以应用于肾脏手术患者，手术中平稳，手术后镇痛效果确切，值得临床推广。

1 张勇，陈肖，曹苏，等.超声引导下连续椎旁神经阻滞对开胸手术炎性反应的影响. 中华临床医师杂志（电子版），2014，8（24）：71～75.

2 程震，郑浩，张先兰.超声引导下连续椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术中的应用. 江苏医药，2014，40（23）：2926～2927.

3 张高峰，孙立新，陈怀龙，等.不同镇痛方式在胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛效果的比较. 临床麻醉学杂志，2014，30（10）：984～988.

4 章蔚，李娟，耿擎天，等.单点或多点胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺叶切除患者术后镇痛的临床研究. 临床麻醉学杂志，2014，30（2）：109～113.

5 何建华，马曙亮，顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：1736～1737.

313300 浙江省安吉县人民医院麻醉科