硬膜外自控镇痛对妊娠期糖尿病剖宫产产妇应激状态及微循环状态的影响

曹忠 范玲

硬膜外自控镇痛对妊娠期糖尿病剖宫产产妇应激状态及微循环状态的影响

曹忠 范玲

目的 观察硬膜外自控镇痛对妊娠期糖尿病剖宫产产妇应激状态及微循环状态的影响。方法 选取2012年7月至2014年7月进行剖宫产的妊娠期糖尿病孕妇50例作为观察对象，随机分为对照组和观察组，每组各100例。观察组进行硬膜外自控镇痛干预，对照组为静脉自控镇痛。比较两组产妇生产前、产后24h、48h甲襞微循环，血液粘度检查，血糖，血流动力学指标的变化。结果 观察组产后24h时血糖（6.92±0.54）mmol/L优于对照组（7.74±0.66）mmol/L；观察组产后24h时全血粘度（5.23±0.40）mPa.s和甲襞微循环总积分（1.97±0.25）分优于对照组的全血粘度（6.72±0.47）mPa.s和甲襞微循环总积分（2.97±0.21）分。结论 硬膜外自控镇痛可以有效改善妊娠期糖尿病剖宫产产妇应激状态和微循环状态，有助于产妇康复。

硬膜外自控镇痛 妊娠期糖尿病 应激 微循环

妊娠期糖尿病孕妇作为妊娠高危人群，较正常孕产妇面临更多的困难和危险。而分娩时疼痛为应激产生的神经-内分泌反应，可引起一系列生理改变，出现一系列妊娠妇女及新生儿并发症。有研究报道认为，麻醉镇痛可缓解患者在手术中的应激反应，减少患者术中血糖和皮质醇波动［1］。本文探讨硬膜外自控镇痛对行剖宫产的妊娠期糖尿病孕妇的微循环血供和应激反应的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年7月至2014年7月于本院进行剖宫产的妊娠期糖尿病孕妇200例作为观察对象，年龄23～35岁，平均年龄（28.11±3.17）岁。随机分为对照组和观察组，每组各100例。观察组与对照组的年龄、血糖、是否为初产妇等一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）经由美国国家糖尿病资料组（NDDG）标准诊断为妊娠期糖尿病孕妇。（2）患者能进行正常交流，无各类精神疾病，入院检查排除心、肝、肾、高血压、肿瘤等疾病。（3）患者及家属均签署实验知情同意书。

1.2 方法 产妇均为子宫下段横切口剖宫产，两组手术术中均为硬膜外麻醉。术后观察组采用硬膜外镇痛泵自控镇痛，药液配比为吗啡3mg+欧贝4mg+0.5%布比卡因100mg，生理盐水100ml稀释。对照组采用静脉镇痛泵自控镇痛，药液配比为芬太尼0.8mg+欧贝4mg+曲马多400mg，生理盐水100ml稀释。自控镇痛泵基础流量2ml/h，自控流量0.5ml/次，负荷量5ml。

1.3 观察项目 记录手术前和手术后24h、48h的空腹血糖值，平均动脉压（MAP）、心率（HR）、甲襞微循环检测指标（管襻长度、襻顶宽度、管襻形态积分及总积分）、血液粘度检测指标（血浆粘度、全血还原粘度、全血粘度）。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者空腹血糖值、MAP和HR变化 见表1。

表1 两组患者空腹血糖值、MAP和HR变化（±s）

表1 两组患者空腹血糖值、MAP和HR变化（±s）

注：与静脉镇痛组比较，*P＜0.05；与术前比较，#P＜0.05

项目组别n术前术后24h术后48h血糖（mmol/l）硬膜外镇痛组1005.97±0.676.92±0.54*#6.47±0.71#静脉镇痛组1006.03±0.727.74±0.66#6.59±0.65# MAP（mmHg）硬膜外镇痛组10079.45±3.0179.88±2.6179.80±3.09静脉镇痛组10079.60±2.7779.79±2.9279.85±2.83 HR（次/min）硬膜外镇痛组10072.55±3.1173.35±3.9272.50±3.22静脉镇痛组10072.40±3.3273.27±3.7172.47±3.19

2.2 两组患者全血粘度指标比较 见表2。

表2 两组患者全血粘度指标比较［mPa.s，（±s）］

表2 两组患者全血粘度指标比较［mPa.s，（±s）］

注：与静脉镇痛组比较，*P＜0.05；与术前比较，#P＜0.05

项目组别n术前术后24h术后48h血浆粘度硬膜外镇痛组1001.37±0.111.66±0.12*#1.50±0.11*#静脉镇痛组1001.38±0.091.89±0.13#1.76±0.12#全血还原粘度（mPa.s）硬膜外镇痛组1007.32±0.548.15±0.66*#7.45±0.51*静脉镇痛组1007.43±0.619.32±0.70#8.27±0.63#全血粘度（mPa.s）硬膜外镇痛组1004.21±0.355.23±0.40*#4.39±0.37*静脉镇痛组1004.26±0.416.72±0.47#5.32±0.40#

2.3 两组患者甲襞微循环指标比较 见表3。

表3 两组患者甲襞微循环指标比较［μm，（±s）］

表3 两组患者甲襞微循环指标比较［μm，（±s）］

注：与静脉镇痛组比较，*P＜0.05；与术前比较，#P＜0.05

项目组别n术前术后24h术后48h管襻长度硬膜外镇痛组100 202.21±23.35 191.97±23.00*#204.53±24.11*静脉镇痛组100 201.91±24.05174.97±22.50#190.77±23.77#襻顶宽度（μm）硬膜外镇痛组10013.55±1.2211.93±1.27*#13.05±1.31*静脉镇痛组10013.95±1.3110.02±1.19#11.22±1.13#管襻形态积分硬膜外镇痛组1000.73±0.090.91±0.10*#0.79±0.09*静脉镇痛组1000.75±0.101.12±0.11#0.95±0.10#总积分硬膜外镇痛组1000.83±0.211.97±0.25*#1.75±0.23*#静脉镇痛组1000.84±0.202.97±0.21#2.43±0.28#

3 讨论

妊娠期糖尿病是指妊娠期内首次发生或出现的不同程度的糖代谢异常。其主要表现为胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌降低，分娩期阵痛除对产妇心理的影响之外，疼痛应激还会导致神经-内分泌反应，应激反应会导致抗胰岛素样物质生成，刺激糖异生、肌肉蛋白水解、糖原分解、胰岛素外周抵抗、抑制糖原合成酶、强化肾上腺素、胰高血糖素的肝脏效应，刺激肌肉蛋白水解［2］，会导致产妇血糖升高且不稳定。此种情况可能导致产妇出现广泛的血管病变，使小血管内皮细胞增生，血液处于高粘状态，引起微循环障碍［3］。同时剖宫产手术可以导致机体应激反应，促使交感肾上腺髓质系统兴奋，导致下丘脑分泌促激素释放激素，从而引起胰岛素抵抗增强，胰高血糖素分泌增多，加速血糖升高，进一步影响产妇的微循环状态，甚至影响切口愈合［4］。此时的产妇在受到手术打击后易诱发机体出现应激反应，激活免疫系统，释放炎性因子，导致内源性免疫因子出现“瀑布效应”，导致全身多器官免疫损伤，甚至可能导致多器官功能障碍综合征。因此对于妊娠期糖尿病产妇进行剖宫产时，需要尽量减轻应激反应，改善微循环状态。

剖宫产产后镇痛是研究的重点方向，硬膜外自控镇痛是近几年来剖宫产术后应用较多的镇痛方式。根据以往研究，硬膜外自控镇痛持续时间长，发生困倦、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应的概率小，静脉自控镇痛起效快，但是对全身多个系统有影响，不良作用明显，且镇痛效果不如硬膜外自控镇痛理想［5］。主要是由于硬膜外麻醉阻滞交感神经传导通路和交感传出神经，降低交感神经系统张力，导致手术区域伤害性刺激不能传入低级交感中枢、释放的肾上腺素减少。此外，麻醉药物直接注入硬膜外腔后主要作用于脊髓后角的阿片受体，仅需要小剂量即可达到镇痛目的，而静脉麻醉时，麻醉药物进入血液后与血清蛋白相结合，且只有一部分可以通过血脑屏障，导致镇痛效果不如硬膜外镇痛。本实验数据也显示硬膜外自控镇痛组的术后应激状态和微循环状态优于静脉自控镇痛组，对于改善产妇微循环状态有积极意义。

1 吴秀玲，魏兆锦，宋斌等.术后两种镇痛方式对炎性细胞因子的影响.临床麻醉学杂志，2011，27（5）：480～482.

2 Ayhan A，Guvendag Guven ES，Guven S，et a1.Recurrence and prognostic factors in border1ine ovearian tumors.Gyneco1 Onco1，2009， 98（5）：439～445.

3 蔡雪娟.连续硬膜外自控镇痛对剖宫产妇生存质量及血清泌乳素、炎性因子影响观察.中国妇幼保健，2011，26（25）：3886～3887.

4 侯振环，周泓屹，王雷，等.硬膜外、静脉自控镇痛在剖宫产术后镇痛效果中的应用比较.山东医药，2015，55（9）：79～80.

5 贾蜀云，吕胜.硬膜外自控镇痛对剖宫产产妇产后机体恢复状态的影响研究.河北医学，2014，20（3）：435～437.

首都医学发展科研基金（2009-3245）

101100 北京市通州区妇幼保健院麻醉科（曹忠）

100000 北京市妇产医院产科（范玲）