MRI检查在凶险型前置胎盘诊断中的价值

王淑珍 梁峰 季中

MRI检查在凶险型前置胎盘诊断中的价值

王淑珍 梁峰 季中

目的 探讨MRI对凶险型前置胎盘的诊断价值。方法 2013年1月至2015年1月通过MRI诊断为凶险型前置胎盘的患者12例，于剖宫产术后进行回顾性分析。结果 完全性前置胎盘3例，部分性前置胎盘3例，边缘性前置胎盘2例，植入性胎盘4例，与手术结果相关性kappa检验结果为72.75%（P＜0.05）。结论 MRI有助于判断凶险型前置胎盘的位置、种类，以及是否伴有胎盘植入，值得在临床推广应用。

凶险型前置胎盘 磁共振 诊断

前置胎盘是产科常见疾病，是妊娠过程的严重并发症之一，可导致孕产妇大出血，其中凶险型前置胎盘常合并严重后果，造成失血性休克甚至死亡［1］。近年来随着二胎政策的放开以及剖宫产和其他宫腔操作应用的增加，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升［2］，而且本病具有发病急、病势重、确诊困难等特点，所以成为临床医生面临的难题和关注的热点。目前产前诊断凶险性前置胎盘的方法主要是通过B超检查进行诊断［3］，但对诊断胎盘植入尤其胎盘位于子宫后壁或是羊水较少时效果不佳。本文回顾12例凶险型前置胎盘孕妇的临床及影像学资料，以探讨MRI检查在凶险型前置胎盘及伴随病变的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2013年1月至2015年1月来本院就诊，临床诊断为凶险型前置胎盘，B超不能确诊，行MRI检查的患者共12例，患者既往均有剖腹产病史，其中剖腹产史2～13年，平均（2±1.5）年；年龄25～37岁，平均（27.4±5.6）岁；行MRI检查时间为孕34～36周，平均（35±2）周；生产时孕龄35～38周，平均（36±3）周；单胎11例，双胎1例，头先露7例（双胎为1胎头先露1胎臀先露），臀先露4例，肩先露1例；2例为试管婴儿。患者临床症状：无痛性阴道流血8例，阴道流血伴腹痛4例，产检发现羊水偏少2例，胎儿宫内生长受限1例，合并妊娠期高血糖3例，妊娠期肝内胆汁淤积症1例，无其他手术史及传染病史。

1.2 MRI检查方法 采用GE signa 1.5T MRI扫描仪，8通道相控阵体部线圈。取仰卧位扫描，脚先进。此组病例均为晚期妊娠，考虑孕妇屏气及胎儿胎动的因素，故主要扫描序列采用快速自旋回波（FF FSE）横断面、矢状面及冠状面的序列扫描（TR 3000ms，TE 85ms。层厚6.0mm，层间距1.5mm，FOV 38cm×38cm），扫描范围根据病变范围确定扫描层数24～36。必要时加扫BH矢状或冠状2D FIESTA序列扫描（TR 4ms，TE 2ms。层厚6.0mm，层间距1.5mm，FOV 38cm×38cm）。

1.3 诊断标准 前置胎盘以手术病理和临床综合诊断（包括临床病史、症状体征、影像资料、治疗与随访等）为准，其中胎盘植入诊断标准为胎盘剥离是否困难或胎盘分离后子宫收缩良好情况下出血的控制情况，病理上根据胎盘绒毛膜是否侵入肌层。胎盘植入的MRI诊断标准尚未统一，但一些典型的征像得到大部分学者的认同，主要有：T2WI上子宫结合带低信号消失，胎盘内可见欠均匀低信号线样影，胎盘侵入相邻子宫肌层，侵入周围组织结构膀胱或直肠等。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。所有MRI扫描图像均由2位高年资放射科医生行盲法分析，诊断协商确定。患者均以手术或术后病理检查作为标准诊断结果。采用Kappa检验评估MRI结果与手术结果比较的一致性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI影像学表现 凶险型前置胎盘：在MRI图像上，妊娠子宫明显增大，宫内见胎儿，胎盘位于前下壁7例，后下壁5例，胎盘位置在冠状面及矢状面图像上观察最佳：3例完全性前置胎盘见胎盘全部覆盖宫颈口，其中1例子宫下段部分较厚，容易判断与宫颈关系，3例部分性前置胎盘仅见部分胎盘覆盖宫颈口，2例边缘性前置胎盘见胎盘到达宫颈内口但未覆盖宫颈口。胎盘植入或粘连：3例有胎盘粘连或植入，胎盘与子宫肌层间线样低信号带连续性消失（图1A、图1B），胎盘附着处肌层信号不均，肌层变薄或模糊，两者分界不清楚或于肌层内见T2WI片状稍高信号影；1例胎盘植入并穿透子宫浆膜面，与膀胱间隙变窄（图1C、图1D）；1例无粘连或植入，子宫肌层菲薄并呈稍高信号影，胎盘显示为等或稍高信号影，子宫与胎盘分界大致清晰，中间可见连续清晰线样低信号影；另有7例影像学上未能明确显示有无胎盘植入。1例胎儿宫内生长受限，明显受胎盘挤压。4例前置胎盘伴发出血，其中1例宫颈口出血，3例于胎盘与子宫间见团状血肿信号。

图1 凶险型前置胎盘MRI影像学表现

2.2 手术结果与磁共振结果比较 见表1。

表1 12例前置胎盘患者手术结果与磁共振结果比较（n）

2.3 一致性检验 行kappa一致性检验，得出值为72.75%（P＜0.05），说明两者的一致性较好。

3 讨论

凶险型前置胎盘的概念由Chattopadhyay等［4］首先提出，指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，多伴有胎盘植入。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能和胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素［5］。子宫手术史尤其是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后由于子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，使绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。随着剖宫产次数的增加，内膜损伤和子宫切口瘢痕形成加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加，并发症发生率也进一步提高。本组12例患者中，3例伴发胎盘粘连或植入。

凶险型前置胎盘是产科大出血的重要原因，常导致严重后果，危及母亲及胎儿的生命。因此产前对前置胎盘及时诊断并准确分型、发现伴发的胎盘植入或粘连等病变对预防大出血，减少母婴死亡等严重并发症的发生率具有重要意义。

目前产前检查主要是无创且无辐射的超声和MRI检查。其中超声检查是诊断凶险型前置胎盘的首选方法，简单、安全、可重复［3］，但超声检查受影响因素多，包括孕妇体型、腹壁脂肪厚度、肠道积气、胎盘植入部位等情况均可影响超声的准确度。而MRI软组织分辨力高，成像序列多，视野广，可多方位多角度观察，尤其对于诊断胎盘植入尤其胎盘位于子宫后壁时，以及羊水较少时优于B超检查。Shih等［6］提出了对于胎盘植入的高危患者行B超不能做出明确诊断的，尤其是对于胎盘位置靠后下不易观察者宜采用MRI检查，如此可提高诊断准确性，特别是选择性使用不同成像序列能提高诊断准确性。在本组病例中，均为晚期妊娠，考虑孕妇子宫肌层菲薄，屏气及胎儿胎动的因素，采用FF FSE T2WI非抑脂序列。此序列的特点是：本质仍为重T2序列，但较常规序列时间明显缩短时间，且对呼吸运动不敏感。必要时加扫BH 矢状或冠状 2D FIESTA序列，能更好的控制胎儿运动对图像质量的影响。本资料中12例患者MRI均无漏诊，且正确诊断并分型10例，kappa一致性检验显示和手术结果的符合率较好，可能与图像能有效控制胎儿运动呼吸伪影有关，2 例与术前判断不符患者可能与诊断者对诊断标准认识差异有关。因标本量太少，还需要积累更多病例进一步分析总结错误原因。

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4 Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM. P1acenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gyneco1 Reprod Bio1， 1993， 52（3）： 151～156.

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6 Shih JC，Pa1acios JM，Su YN，et a1. Ro1e of three-dimensiona1 power Dopp1er in the antenata1 diagnosis of p1acenta accreta： comparison with gray-sca1e and co1or Dopp1er techniques. U1trasound Obstet Gyneco1，2009， 33（2）： 193～203.

323000 浙江省丽水市人民医院放射科