肱骨下端C型骨折经尺骨鹰嘴截骨入路与经肱三头肌两侧入路手术疗效分析

周顺 杨勇 刘智

肱骨下端C型骨折经尺骨鹰嘴截骨入路与经肱三头肌两侧入路手术疗效分析

周顺 杨勇 刘智

目的 比较经尺骨鹰嘴截骨入路及经肱三头肌两侧入路内固定治疗成人肱骨远端C型骨折的临床疗效差异。方法 72例肱骨远端C型骨折，35例采用经尺骨鹰嘴截骨入路，37例采用经肱三头肌两侧入路，骨折按AO/ASIF分类，C1型19例，C2型25例，C3型28例。手术后均配合早期功能锻炼。采用改良的Cassebaum肘关节评分标准进行功能评价。结果 72例患者肱骨远端及尺骨鹰嘴截骨处均Ⅰ期骨性愈合，手术切口愈合可，未见红肿渗出等。尺骨鹰嘴截骨入路组：优20例、良11例、可3例、差1例，优良率88.57%（31/35）； 经肱三头肌两侧入路组：优25例、良8例、可4例，优良率89.19%（33/37）。两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经尺骨鹰嘴V形截骨入路或经肱三头肌两侧入路内固定治疗肱骨远端C型骨折，术后早期功能锻炼，疗效满意，均为较好的手术入路方式。

尺骨鹰嘴截骨 肱三头肌两侧入路 肱骨远端骨折 内固定

肱骨远端C型骨折是因肘关节的一种高能量暴力而造成的创伤，多为传达或直接暴力所致，因系关节内骨折，多合并关节囊撕裂，重要神经、血管损伤。手术目的为恢复肱骨远端骨折的生物力学及正常解剖结构。作者于2012年10月至2014年10月，采用经尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌两侧入路，内固定治疗肱骨远端C型骨折72例，术后配合早期功能锻炼，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组72例，男40例，女32例；年龄20～65岁，平均38.5岁。尺骨鹰嘴截骨入路组35例，男20例，女15例；年龄21～60岁。左侧22例，右侧13例。按AO/ASIF分类，C 1型10例，C 2型10例，C 3型15例。伤后至手术时间为2h～7d。肱三头肌两侧入路组37例，男20例，女17例；年龄20～65岁。左侧20例，右侧17例。按AO/ASIF分类，C1型10例，C2型12例，C3型15例。手术时间为伤后2h～7d。

1.2 手术方法 两者均采用臂丛麻醉，待麻醉成功后，患者均取侧卧位，腋下及头部垫枕，患肢屈肘放置于可调节支架，消毒铺巾后，术区贴膜保护，上气囊止血带。均采用肘后正中切口入路，切口起自尺骨鹰嘴尖端上方约10 cm 处向下延伸，长约12～14cm，切开皮肤及浅深筋膜，先沿尺神经沟处分离出尺神经，沿尺神经管游离4～6cm，橡皮条牵开保护。（1）尺骨鹰嘴截骨入路：微型摆锯在距鹰嘴尖2.0～2.5cm处，“V”形关节内截骨。切开关节囊及肱三头肌，将尺骨鹰嘴及肱三头肌止点翻向近端，暴露出骨折端。再行复位及固定骨折块，按照先髁间骨折再髁上骨折的处理原则，依次复位固定骨折块，并选择合适长度和形状的内外侧钢板固定。（2）经肱三头肌两侧入路组：将切口向肱三头肌腱两侧游离，分离肱三头肌内外侧肌间隙，向肘关节方向钝性分离，显露关节及肱骨内外髁骨折块，并予拉钩向内外侧牵拉，术中注意保护尺神经。遵循“先关节面后干骺端”骨折处理方式复位、固定骨折块。72例患者均采用锁定加压钢板固定，按照双柱理论，内侧柱钢板放置于矢状面上，远端到达内侧髁的下部，外侧柱钢板塑形后放置于后外侧，远端到达肱骨小头水平，呈“八”字形垂直放置。见图1～12。

注：图1～6 C2型肱骨远端骨折，经尺骨鹰嘴截骨入路；图7～12 C2型肱骨远端骨折，经肱三头肌两侧入路

1.3 术后处理 两组术后均常规抗炎、消肿、补液治疗。术后24h即可进行自主肌肉收缩锻炼，2～3d后即在医生指导下进行主、被动肘关节功能锻炼。并定期X线检查了解骨折对位对线及愈合情况。

1.4 评估方法 采用SPSS13.0统计软件。对患者术后肘关节功能采用改良cassebaum 肘关节评分系统［1］评定，两组优良率行独立样本率χ2检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例72例均得到随访，时间8～36个月，平均18个月，骨折全部愈合，未发现内固定松动、断裂，无手术切口感染、皮肤坏死，未发现肘内翻畸形。两组患者改良Cassebaum评分比较。见表1。

注：经χ2检验（精确概率法），两组总优良率比较差异无统计学意义（χ2=2.118，P=0.548）。两组各分型优良率比较：C1型：χ2=0，P=1.0；C2型χ2=2.39，P=0.303；C3型：χ2=5.372，P=0.147，各组分析比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 两组优良率比较分析 通过对尺骨鹰嘴截骨入路组及经肱三头肌两侧入路组的疗效比较，两组优良率总体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组C1型、C2型、C3型优良率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两种手术入路患者在C1、C2型中，疗效均较好，优良率较高，且在C2型比较中，经肱三头肌两侧入路组疗效优良率（100.00%）超过尺骨鹰嘴截骨入路组（82.00%）。但随骨折复杂程度增大，两组手术方式差异加大，在C3型患者优良率方面，尺骨鹰嘴截骨入路组（85.71%）高于肱三头肌两侧入路组（73.33%），这可能与截骨组有较好的操作空间及视野有关。经肱三头肌双侧入路更适合于未累及滑车中央部的 C1、C2型。但最终两者的统计数据比较提示二者差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组入路的优缺点 （1）尺骨鹰嘴截骨入路的优、缺点。优点： ①显露充分，能更好的暴露肱骨远端及前方结构，尤其适合复杂骨折的整复操作。②便于粉碎骨折的复位及固定，避免了对肌组织的进一步损伤，有利于早期自主屈伸功能锻炼，减少了关节僵直的发生率，尤其适用于复杂的C2、C3型关节内骨折。②鹰嘴截骨为骨性愈合，术后关节粘连少。③张力带钢丝的弹性固定与钢板的坚强固定相结合，便于早期功能锻炼，能尽早恢复关节功能［2］。缺点：①人为造成关节内骨折，增加了尺骨鹰嘴延迟愈合及骨不连的风险，且操作不当会损伤关节面软骨，增加肘关节创伤性关节炎的发生率［3，4］。②截骨会使肘关节伸直受限，同时出现克氏针松动的可能性［5］。（2）肱三头肌两侧入路的优、缺点。优点：①保留了肱三头肌肌腱，伸肘装置完整，软组织损伤少，局部血运好，并发症少，术后可以早期功能锻炼。②不需要行尺骨鹰嘴截骨，减少骨折不愈合的风险，利于骨折愈合。缺点：①由于手术对关节面的显露不充分，特别是对肘关节前侧显露欠佳，对复杂C3型肱骨髁间骨折不适合，术中过度牵拉肱三头肌，术后肌组织渗出性改变，导致肌腱挛缩，影响肘关节屈伸功能，部分患者需行Ⅱ期关节松解术［6］。②由于术中牵拉，部分患者术后出现尺神经症状，影响患肢功能。

作者认为，对于肱骨髁间骨折关节面有严重损伤、多个碎骨块的肱骨远端C3型骨折宜选用尺骨鹰嘴截骨入路；对于C1、C2型骨折及部分关节面损伤不严重者C3型骨折，以使用肱三头肌两侧入路效果更佳。本资料结果显示，两种入路的疗效相当，影响术后肘关节功能更重要的因素为骨折类型，根据患者骨折具体类型及关节面损伤程度决定，选择合适的手术入路，不能一概而论。

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3 王晓锋，刘成，卡索，等.双钢板内固定治疗C3型肱骨髁间骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（6）：56～57.

4 Co1es CP，Barei DP，Nork SE，et a1.The o1ecranon osteotomy：a sixyear experience in the treatment of intraarticu1ar fractures of the dista1 humerus.J Orthop Trauma，2006，20（3）：164～171.

5 姜保国，张殿英，付中国.切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效分析.中华创伤杂志，2007，23（2）：97～99.

6 白煜，刘智.成人肱骨远端骨折治疗进展.中国骨与关节外科，2012，5（5）：452～456.

314200 浙江省平湖市中医院骨伤科