DPNS冰刺激疗法联合针灸治疗脑卒中后吞咽障碍患者的疗效观察

周惠婷 邵宇祺 江仁荣 朱利月★ 林坚

DPNS冰刺激疗法联合针灸治疗脑卒中后吞咽障碍患者的疗效观察

周惠婷 邵宇祺 江仁荣 朱利月★ 林坚

目的 观察深层咽肌神经刺激疗法（DPNS）冰刺激疗法联合针灸治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效。方法 脑卒中后吞咽障碍患者100例，将其分为观察组和对照组，每组各50例。两组患者均给予常规吞咽训练，观察组在上述基础上辅以DPNS冰刺激法及针灸治疗。于治疗前及治疗1、2、3、4 周后分阶段观察各组患者吞咽功能改善情况，并采用吞咽功能评分（SSA）进行评价。结果 两组患者吞咽功能均较治疗前明显好转，经治疗4周后，对照组SSA评分下降了10分左右，而观察组SSA评分下降明显。在治疗后第2、3、4 周，观察组明显低于相应时间点的对照组（P＜0.05）。结论 在常规吞咽训练基础上，辅以DPNS冰刺激疗法及针灸治疗能进一步改善脑卒中患者吞咽功能，该联合疗法值得临床推广、应用。

DPNS冰刺激 针灸治疗 脑卒中 吞咽障碍

随着中国逐步进入老龄化，我国脑卒中成为常见病。吞咽障碍是脑卒中的常见临床并发症，据报道，脑卒中有51%～73%的患者发生吞咽障碍［1］。吞咽障碍的发生，降低了患者的营养状况，增加了肺部感染机会，并使住院时间延长，住院费用增加，以及病死率升高。早期开展脑卒中后吞咽困难训练能降低卒中并发症，进而加速患者康复。工作中作者发现深层咽肌神经刺激疗法（DPNS）综合疗法效果显著。2014年8月至2015年9月，本院康复科、神经内科收治的脑卒中吞咽障碍患者在基本治疗基础上综合运用DPNS冰刺激疗法结合针灸中西医结合方法治疗，疗效显著。

1 临床资料

1.1 一般资料 脑卒中后吞咽障碍患者100例，将其分为观察组（53例）和对照组（47例）。观察组中男33例，女20例；平均年龄（66.4±10.3）岁；平均病程（22.0±9.5）d。对照组男25例，女22例；平均年龄（65.2±10.3）岁；平均病程（27.3±12.5）d。入选标准［2］：（1）均经头颅CT或MRI证实确诊脑卒中。（2）生命体征稳定、意识清醒，能配合治疗者。（3）具有饮水呛咳、吃饭时间延长、噎塞、吞咽困难的主症。（4）洼田饮水能力评定法［3］评定存在吞咽功能障碍者。（5）自愿参加本课题研究。

1.2 方法 两组患者均使用活化剂、营养支持治疗及常规吞咽康复训练，研究组患者在上诉基础上辅以DPNS冰刺激疗法及针灸治疗。30min/次，2次/d，5d/周。于治疗前，治疗后1、2、3、4周进行标准吞咽功能评估（SSA）。（1）常规吞咽康复训练、口唇闭锁训练、下颌运动训练、舌体运动训练和喉上抬训练等。（2）DPNS冰刺激疗法：对舌后根部、软腭部、舌旁、舌中央、咽喉壁、悬雍垂使用冰冻柠檬棉棒涂擦刺激。用物准备：冷冻柠檬棉棒；患者准备：在空腹或餐后2h进行，避免引起呕吐。深层咽肌神经刺激疗法：嘱患者张开嘴，用冰冻柠檬棉棒刺激以下部位。①双边软腭平滑刺激：从弱平滑至健壮部位1～3s。②三边软颚刺激：软腭由前往后、由弱至强，平滑刺激 1～3s。③舌后根刺激：从舌后根味蕾部位，由弱平滑至健侧1～3s。④舌旁刺激：从舌前外周往舌根味蕾部位平滑；换另一边舌侧平滑刺激2～3s。⑤舌中央刺激：从舌中间部位往前平滑。⑥双边咽喉壁紧缩反射刺激：由弱至舌后咽喉壁处刺激1～2s，换健侧刺激。⑦舌后根回缩反射力量刺激：在悬雍垂上轻点一下，观察舌后根回缩的反应；刺激1～2s。⑧小舌头/悬雍垂刺激：沿着悬雍垂两旁划线，由弱部位划线刺激1～2s，换健侧。DPNS冰刺激疗法操作过程中注意事项：患者意识清楚、生命体征平稳、神经系统症状不再进展48h后；冷刺激操作要在空腹或餐后2h进行，以免引起呕吐；每个部位涂擦刺激时间≥3s。（3）针灸治疗：①头皮针：按头皮针穴名国际化标准方案取穴，取顶中线（MS5）、顶斜1 线、顶旁线、顶斜2线，用不锈钢毫针，自后向前或向外斜前沿皮刺进针1.5寸，采用提插捻转手法，边行针边让患者做吞咽动作。②体针：取双侧风池、曲池、内关、列缺、足三里等腧穴，用不锈钢毫针，针灸得气后也采用提插捻转手法，边行针边让患者做吞咽动作。③舌三针：取廉泉、左右旁廉泉穴，三穴均向舌根方向进针，深度为30～40mm，采用平补平泻法，使患者有舌根酸胀麻痛感为佳。

1.3 评定工具 标准吞咽功能评定（SSA）是由Ellul等［4］于1996年首先报道的，适用于评价患者的吞咽功能。SSA分为3部分，评定内容由易至难，可避免引起部分重度吞咽困难患者的强烈反应，各条目得分累加即为总分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗不同时间点SSA评分比较 综合治疗组和对照组治疗前后在不同时间点吞咽功能情况相比较，在治疗前及治疗1周，两组SSA评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在治疗后2、3、4 周各相应时间点观察组比对照组SSA评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗前及治疗不同时间点SSA评分比较（±s）

表1 两组患者治疗前及治疗不同时间点SSA评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n治疗前治疗1周治疗2周治疗3周治疗4周观察组5036.2±4.7 35.7±4.530.6±4.1*27.3±3.9*21.6±3.3*对照组5036.9±4.9 35.9±4.633.9±4.430.8±4.125.2±3.9

2.2 吞咽造影对比个案 见图1。

图1 吞咽造影正侧位片［吞咽造影至会厌区严重受阻，通过缓慢，部分食物在口腔两侧颊部，会厌区及两侧梨状窝处残留（a.会厌区 b.梨状窝 c.两颊部）］

3 讨论

脑卒中患者吞咽功能障碍病情复杂，容易引发多种并发症，早期对患者的口、面部、舌、喉等肌群进行训练，可防止咽部肌群发生废用性萎缩，越早治疗，咽反射越容易恢复，吞咽障碍改善越明显。但是，在早期康复干预中，常规的训练方法存在局限性。在脑卒中吞咽障碍后患者中存在认知减退，理解能力下降等问题，患者口咽反应时间延长，口、面部、舌、喉等肌群运动失去协调性和灵活性，这些客观因素减弱了康复效果，延长了康复时间。

DPNS冰刺激疗法是利用冰冻柠檬棒刺激咽喉的反射功能，加强基本反射、改善吞口水或排痰力量，增加咽喉肌肉力量，增进口腔肌肉功能与咽喉反射，以达到增强吞咽功能；DPNS冰刺激疗法强调三个反射区：舌根部、软腭、上咽与中咽缩肌。DPNS冰刺激疗法认为，中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力。冰冻柠檬棉棒涂擦刺激法是利用反复的机械、温度及压力刺激，提高相应区域的神经末梢敏感性。Logemann JA［5］提出卒中后吞咽困难的治疗通常从行为方法开始，利用冰冻棉棒刺激咽喉的基本反射功能，以便加快口咽吞咽的触发，适用于认知障碍及理解力下降的患者。

现代医学研究表明相应头部区针灸治疗可刺激大脑皮质脑干束，反射性刺激延髓麻痹部位，迅速建立脑血管侧支循环，促进损伤部位的血流量增加，局部脑微循环的改善对脑组织细胞的保护及神经功能的好转均有重要意义。同时通过刺激舌咽肌群，促进运动神经元兴奋，可加快患者的随意性舌运动的径向时间，增加与吞咽有关肌肉运动的协调性。

SSA评分由3部分组成。（1）临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、咽反射和自主咳嗽。（2）让患者吞咽5ml水，观察有无喉运动、吞咽后喉功能等情况。（3）如上述无异常，让患者吞咽60ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等。该量表最低分为17分，最高分为46分，分数越高说明吞咽功能越差。本资料中，观察组治疗前后及与对照组治疗后的SSA评分均有显著降低（P＜0.05）；可见中西医结合综合治疗具有独特的优势。传统医学与现代康复医学在治疗脑卒中后吞咽障碍方面各具特点和优势，可以相互取长补短，两者有机结合可以有效促进患者吞咽功能改善。总之，在常规吞咽训练基础上辅以DPNS冰刺激疗法及针灸治疗，能进一步改善脑卒中患者吞咽功能，提高患者生活质量，该联合疗法值得临床推广应用，并有待进一步观察远期疗效。

1 Co1a MG，Danie1s SK，Corey DM，et a1.Re1evance of subcortica1 stroke in dysphagia.Stroke，2010，41（3）：482～486.

2 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，12（6）：379～380.

3 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12（3）：171.

4 E11u1 J， Barer D. On beha1f of ESDB/COSTAR co11aborative dysphasia study. Interobserver re1iabi1ity of a Standardized Swa11owing Assesmen（SSA）Cerebrovas Dis，1996，6（Supp12）：152～153.

5 Logemann JA.The effects of Vita1stim on c1inica1 and research thinking in dysphagia.Dysphagia，2007，22（1）：11～12.

浙江省科技厅公益技术研究社会发展项目（2015C33121）；浙江省中医药管理局项目（2016ZB014）

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