TEP与改良Kugel补片疝修补术比较

黎亮 闵捷 周俊 徐鹿平★

TEP与改良Kugel补片疝修补术比较

黎亮 闵捷 周俊 徐鹿平★

目的 比较腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）与改良Kugel补片用于腹股沟疝修补的临床疗效。方法 回顾性分析2012年5月至2013 年5月腹股沟疝患者的临床资料，其中腹腔镜修补组（TEP）45例，改良Kugel补片组64例，从手术时间、术中出血量、复发率、住院时间等方面量化指标进行分析。结果 两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），TEP组术中出血量、住院天数均少于Kugel组（P＜0.05），两组术后复发率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜腹股沟疝修补术较改良Kugel补片植入术更具微创特点，但改良Kugel手术应用范围较为广泛，两种术式临床上具有一定的互补性。

腹股沟疝 腹腔镜腹股沟疝修补术 改良Kugel补片 疝修补术

腹股沟疝是常见的腹壁疾病，自Lichtenstein提出无张力疝修补技术以来，无论网片材质、网片形状，还是手术方式，均出现了不少变革。在各种无张力疝修补术中，Kugel补片和改良Kugel补片的应用最符合解剖学原理［1］，实现了理想的全腹股沟区无张力修补，适合于所有腹股沟疝。腹腔镜腹股沟疝修补术，尤其是全腹膜外补片植入术（TEP），是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种技术，原则等同于开放式Kugel术等手术［2］。作者对本院2012年5月至2013年5月间接受这两种术式的腹股沟疝患者进行回顾性对照观察，探讨两种术式的临床安全性、有效性及互补性。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文腹股沟疝患者109例，其中男95例，女14例；年龄29～84岁。根据患者意愿所选术式的不同分为腹腔镜腹股沟疝修补组（TEP组）（45例）和改良Kugel补片修补组（Kugel组）（64例）。其中TEP组平均年龄（58.8±14.2）岁，Kugel组平均年龄（59.8±12.4）岁。两组患者的年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。但TEP组发现2例隐匿疝，而Kugel组未发现。

1.2 手术方法 （1）TEP术式：均采用气管插管麻醉，术前留置尿管，患者仰卧头低足高位。脐上缘作一1.0cm切口，分离至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下稍作分离进入腹膜前间隙，然后直接插入腹腔镜沿该间隙向耻骨结节方向及患侧腹股沟区分离，常规插入直径12mm Trocar，置入腹腔镜。注气时气压维持在12～15mmHg。另2个5mm Trocar在脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入，分离出腹股沟区重要解剖标志，包括耻骨疏韧带、腹股沟韧带、腹壁下血管、精索，充分显露Bogros间隙。在分离过程中需要将精索与腹膜分开，视野下方必须清楚显露向外下方走行的精索血管、向内下方走行的输精管及走行在两者之间的髂窝血管，即清楚显示“危险三角”。直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊游离后不需处理，如斜疝疝囊已进入阴囊，将精索游离后结扎切断疝囊颈，远端保留不需处理。如疝内容物与疝囊粘连，需打开疝囊，游离粘连，将疝内容物送入腹腔后，再缝合关闭内环口处腹膜。将3D-MAX疝补片，卷成卷后将其从主操作孔送入。补片放置的要求是内侧越过中线，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面，上方应覆盖直疝三角，下方进入耻骨后间隙，即将补片完全覆盖患侧耻骨肌孔，如果是双侧的疝修补需要将两块补片在中线处重叠。将补片铺平后，用无创抓钳暂时固定补片防止移位，在腹腔镜直视下将CO2气体释放，腹膜自然复位压迫固定补片。取出Trocar，缝合腹直肌前鞘及皮肤戳口。（2）改良Kusel术式：采用连续硬膜外麻醉，在耻骨结节与髂前上棘连线中点作长4～5cm的切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，向深面钝性分离腹股沟管，暴露腹股沟韧带、联合肌腱，游离精索及疝囊，疝囊分离后直接内翻入腹腔，如为较大疝囊，可予横断、结扎后再翻入腹膜腔，但不必高位结扎；经疝环口处切开腹横筋膜，出现腹膜外脂肪为进入腹膜前间隙的标志；如疝环小或粘连不易分离，可在直疝三角处显露腹股沟管后壁的腹横筋膜，切开并进入腹膜前间隙。分离范围为上至腹内斜肌深面、下至耻骨梳韧带、外至髂腰肌、内至耻骨联合后方。将补片完全覆盖整个耻骨肌孔区域，补片的3/5位于腹股沟韧带的上方，2/5位于下方。固定补片，缝合重建新的内环口。间断缝合腹外斜肌腱膜重建外环口后关腹。术后患侧腹股沟区均用小沙袋压迫止血24h。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血（纱布称重法，1g=lml）、术后血清肿、住院天数、恢复正常活动时间、随访＞1年的复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件包。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症及预后指标的比较 见表1。

表1 两组患者术后并发症及预后指标的比较（±s）

表1 两组患者术后并发症及预后指标的比较（±s）

TEP（n=45）Kugel（n=64）F（χ2）值P值手术时间（min）38.2±9.739.8±7.92.4350.122术中出血（min）36.7±11.451.3±17.86.7870.010血清肿（n）13104.9380.000住院天数（d）4.3±0.86.4±1.35.4380.022恢复自由活动时间（d）1.0±0.13.4±0.5189.2660.000

2.2 随访 术后均获得门诊或电话随访，随访时间均＞1年，两组1年的复发率均为零。

3 讨论

本文两种方法均为补片放置于腹膜外间隙覆盖整个耻骨肌孔修补腹股沟疝。TEP为腹腔镜手术，而Kugel为开腹手术。腹腔镜腹股沟疝修补术主要有腹腔内补片平铺术（IPOM）及TEP术。IPOM因防粘连补片价格昂贵的限制，目前临床主要用于切口疝的治疗，在治疗腹股沟疝方面远不如TEP普及。TEP手术操作直接在腹膜前间隙进行而不进入腹腔，因保持了腹膜的完整性，可避免损伤腹腔内脏器的风险，且补片不会与肠管粘连，技术上更合理，由于腹膜前间隙分离充分，可以放置足够大的补片，减少了因补片回缩造成腹股沟疝复发的可能。TEP已成为腹腔镜腹股沟疝修补的主流术式。TEP的优势在于补片植入腹膜前间隙后利用腹腔自身的压力，补片会像“三明治”一样夹在腹横筋膜和腹膜之间，不易引起移位和卷曲，同时减少了因使用专用气囊和钉合器所产生的费用，有效地防止了因钉合而引起的神经和血管的损伤，明显减轻术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率，而且能获得更大的卫生经济学效益。虽然有研究认为当疝环直径＞4cm时强调补片要固定以预防复发［3］，但Parshad等［4］认为只要选择合适患者进行TEP，其复发率和并发症发生率并未升高。

Kugel补片为聚丙烯编织的双层网片，该材料具有良好的稳定性、抗压性、组织相容性和抗感染力，周边防皱裙带有独特的记忆弹力环。该补片具有8cm×12cm的受力面积，腹腔内压力均匀分散于整个补片，将补片固定在腹膜前间隙，并封堵整个耻骨肌孔区，从而实现了全腹股沟无张力修补［5］，在治疗上符合人体的生理解剖结构和无张力的要求，再加上平片进一步加强腹股沟管后壁，有效的防止疝的复发。本组资料表明腔镜全腹膜外不钉合补片植入术手术时间与改良Kugel开放手术相仿，这是因为该术式将一种腹壁的简单手术转化成一种技术相对简单的深部手术，但是，该手术腹部切口小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，能早期下床活动，缩短住院时间，较快恢复日常活动，突出了微创手术的特点［6，7］。然而本组资料表明其微创效果不如TEP。

此外TEP手术可以在不增加手术切口的情况下同时修补两侧腹股沟疝，而且可以探查发现隐匿性疝，并进行相应的处理，这是开放式Kugel腹股沟疝修补术无法做到的。但是难复性疝、术后复发疝、下腹部有手术瘢痕者，不适宜行TEP。此时又显示改良Kugel手术的优势。总之，TEP与改良Kugel开放手术是相同层次、不同路径的修补术式，本组资料表明，两种术式均是安全有效的，但TEP具有更微创的特点，能处理复合疝。改良Kugel手术无需腹腔镜手术设备及全身麻醉，具备应用范围广的特点，因此，在临床上两种术式具有互补性，对不同的患者选择个体化治疗可获得更佳的临床效果。

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2 张燕忠，张彧，田志宏，等.腹腔镜下完全腹膜外疝修补术10例分析.山西医药杂志，2009，38（10）：896～897.

3 Schwab R，Wi11ms A，Kroger A，et a1.Less chronic pain fo11owing mesh fixation using a fibrin sea1ant in TEP inguina1 hernia repair.Hernia， 2006，10（3）：272～277.

4 Parshad R，Kumar R，Hazrah P，et a1.A randomized comparison of the ear1y outcome of stap1ed and unstap1ed techniques of 1aparoscopic tota1 extraperitonea1 inguina1 hernia repair.JSLS，2005，9（4）：403～407.

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6 沈韧斌，夏庚元.改良Kuge1补片在老年腹股沟疝修补术中的应用.中国现代医药杂志，2009，11（8）：49～51.

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