微创经皮钢板内固定术结合锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效观察

李飞 周道政

微创经皮钢板内固定术结合锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效观察

李飞 周道政

目的 观察微创经皮钢板内固定术（MIPPO）结合锁定加压钢板（LCP）治疗Pilon骨折的临床疗效。方法 57例Pilon骨折患者根据手术方式不同分为两组，ORIF组（n=27例）和MIPPO+LCP组（n=30例）。比较两组患者手术时间、血肿吸收时间、术后住院时间及骨折恢复时间，所有患者均随访1年，比较两组骨折不愈合、延迟愈合、关节僵硬、固定失败、关节疼痛、切口感染等并发症发生情况。结果 MIPPO+LCP组优良率（93.3%）明显高于ORIF组（77.8%）（P＜0.05）；MIPPO+ LCP组手术时间、血肿吸收时间、术后住院时间及骨折恢复时间均明显少于ORIF组（P＜0.05）；MIPPO+LCP组骨折不愈合、延迟愈合、关节僵硬、固定失败、关节疼痛、切口感染等并发症发生率（16.7%）均明显低于ORIF组（40.7%）（P＜0.05）。结论 MIPPO结合LCP治疗Pilon骨折疗效显著，可缩短住院时间，促进骨折尽快恢复，明显降低术后不良反应发生率。

微创经皮钢板内固定术 锁定加压钢板 Pilon骨折 切开复位内固定

Pilon骨折是一种发生于胫骨远端部位且涉及踝关节关节面的骨折类型，约占胫骨骨折发生例数的3%～9%，临床治疗较为困难［1］。既往临床多选择切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）予以治疗，疗效不够理想，且Pilon骨折损伤严重者常合并感染、皮肤坏死等皮肤软组织损伤［2］。因此本研究拟观察微创经皮钢板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）结合锁定加压钢板（locked compression plate，LCP）治疗Pilon骨折的临床疗效及不良反应。

1 临床资料

1.1 一般资料 57例Pilon骨折患者均为本院骨科2012年2月至2015年2月期间住院治疗的患者，根据X线和CT等影像学检查均已确诊。上述患者根据手术方式不同分为ORIF组和MIPPO+LCP组。ORIF组（n=27例）中男20例，女7例，平均年龄（38.7±6.5）岁。骨折原因：交通意外伤14例、高处坠落伤10例、其他原因3例。Ruedi-allgower分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型10例、Ⅲ型12例。MIPPO+LCP组（n=30例）中男21例，女9例，平均年龄（37.6±7.5）岁。骨折原因：交通意外伤15例，高处坠落伤11例，其他原因4例，Ruedi-allgower分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型11例、Ⅲ型13例。两组在性别、年龄、骨折原因及分型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 ORIF组：患者采取切开复位内固定术进行治疗，在胫骨嵴外侧行纵形手术切口，充分暴露骨折部位，将钢板置入，彻底清除骨折间残留的积血，使用牵引、折返等操作方法复位骨折，待确认骨折复位良好后拧入螺钉，可在胫骨骨折严重缺损部位填入适量人造骨组织，随后予以生理盐水溶液冲洗、止血处理、缝合深筋膜层和留置引流管等，最后闭合手术切口，见图1、2。MIPPO+LCP组：患者采取微创经皮钢板内固定术结合锁定加压钢板进行治疗，在胫骨下端前缘内侧行弧形手术切口，充分暴露胫骨下端内侧部位，为避免边缘组织出现坏死现象，需切开软组织直至骨质组织，并向两侧予以剥离牵开，动作尽量轻柔，随后向上剥离出一个隧道。采用间接复位法对胫骨骨折予以复位，如有必要可使用克氏针辅助骨折复位。逆行将锁定钢板插入，在近端部位处切一纵行小口，将锁定钢板居中置于胫骨前内侧面，确定钢板位置正确后使用克氏针予以临时固定处理。确定骨折复位良好后在骨折远端部位采用4～5枚螺钉进行固定，近端部位则拧入4～5枚螺钉。取出克氏针后采用生理盐水溶液冲洗处理，严密缝合深筋膜层覆盖钢板，止血处理，缝合深筋膜层，最后闭合手术切口，见图3、4。

1.3 疗效标准 根据踝关节临床症状及功能评分系统对两组患者术后疗效予以评估［3］：优：＞92分，踝关节未出现明显肿胀，步态正常，日常活动自如。良：87～92分，踝关节出现轻度肿胀和疼痛不适，步态正常，日常活动度达到正常3/4。可：65～86分，日常活动时踝关节出现明显疼痛不适感，活动度仅为正常1/2，步态正常。差：＜65分，静息或行走状态时踝关节出现明显肿胀和疼痛不适，活动度仅为正常1/2，跛行。优良率=（优+良）/总例数×100%。

图1 Pi1on骨折常规切开复位钢板内固定术前及术后X线片（病例1）

图2 Pi1on骨折常规切开复位钢板内固定术前及术后X线片（病例2）

图3 Pi1on骨折经皮微创钢板治疗Pi1on骨折术前及术后X线片（病例3）

图4 Pi1on骨折经皮微创钢板治疗Pi1on骨折术前及术后X线片（病例4）

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间、血肿吸收时间、术后住院时间及骨折恢复时间，所有患者均随访1年，比较两组骨折不愈合、延迟愈合、关节僵硬、固定失败、关节疼痛、切口感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料以%表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组优良率比较 MIPPO+LCP组优良率（93.3%）明显高于ORIF组（77.8%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组优良率比较（n）

2.2 两组观察指标比较 MIPPO+LCP组手术时间、血肿吸收时间、术后住院时间及骨折恢复时间均明显少于ORIF组（P＜0.05），见表2。

表2 两组观察指标比较（±s）

表2 两组观察指标比较（±s）

注：与MIPPO+LCP组比较，*P＜0.05

组别n手术时间（h）血肿吸收时间（d）术后住院时间（d）骨折恢复时间（d）MIPPO+LCP组301.75±0.5815.63±3.0718.45±4.12106.07±18.75 ORIF组272.56±0.74*21.14±3.28*22.97±4.65*156.27±20.41*

2.3 两组术后随访情况比较 MIPPO+LCP组骨折不愈合、延迟愈合、关节僵硬、固定失败、关节疼痛、切口感染等并发症发生率（16.7%）均明显低于ORIF组（40.7%）（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后随访情况比较（n）

3 讨论

Pilon骨折是一种关节内骨折类型，常伴随出现干骺端骨质粉碎和压缩、关节面异常塌陷、软组织严重损伤等情况，骨折复位和固定处理等操作技术要求相对较高［4］。既往多采取ORIF治疗Pilon骨折，发现损伤严重者多合并产生严重皮肤软组织损伤情况。使用外固定支架治疗Pilon骨折可减少上述情况的发生，但无法对关节面骨折予以解剖复位，且极易发生骨折延迟愈合、畸形愈合、创伤性骨关节炎等多种并发症，因此单纯使用外固定支架治疗Pilon骨折也难以获得理想的治疗效果［5］。

MIPPO是近些年逐渐应用于临床治疗的新外科操作技术，其主要确保骨折部位的血供状态，重视骨组织的生物学特性，避免对骨生长发育的正常生理环境造成严重破坏，具有以下多种优点：（1）仅将钢板插入部位的骨膜组织予以剥离，从而明显避免对骨折部位周围血管组织造成严重损害［6］。（2）不会清除骨折端部位的碎骨组织，从而明显降低术中植骨操作的需求［7］。（3）操作中采取的弹性固定处理可允许骨折端部位出现微动，进而有效刺激骨痂组织的形成，最终促进骨折的II期愈合速度［8］。（4）此手术方式为一种微创操作技术，手术切口小，对机体组织造成的创伤轻，手术切口皮肤愈合速度较快，明显降低术后手术切口感染的发生率［9］。LCP将螺钉设计成与钢板相互锁定，从而避免螺钉出现异常滑动，其作用优点为以下几点：（1）对骨折端部位予以桥接，当骨折端部位处于稳定状态时微动刺激骨痂组织的形成，进而显著性提高II期骨折的愈合速度［10］。（2）将内固定剪切力转化为螺钉和骨组织两者之间的压力，有利于妥善固定处理骨折部位［11］。（3）角度稳定性将应力分散在各个组件，从而有效避免单一螺钉出现应力集中现象［12］。

本资料结果显示，MIPPO+LCP组优良率明显高于ORIF组，且手术时间、血肿吸收时间、术后住院时间及骨折恢复时间均明显少于ORIF组，并发症发生率也明显低于ORIF组。由此可知，MIPPO结合LCP治疗Pilon骨折疗效显著，可缩短住院时间，促进骨折尽快恢复，明显降低术后不良反应发生率。但手术操作期间应注意以下几点：（1）损伤程度较轻者应尽量实施I期手术治疗，有助于术后生理学功能迅速恢复，而损伤程度较重者应I期手术治疗并行外支架固定，待肿胀明显消退才可以实施Ⅱ期内固定手术治疗。（2）伴随有腓骨骨折者需首先实施腓骨骨折内固定术治疗，尽量恢复腓骨的正常长度，然后再行内侧手术切口，切口之间长度应＞7 cm，操作期间还需确保皮肤组织的厚度，从而明显降低皮肤坏死的发生率。（3）关节面出现骨折移位现象者需在前方将关节囊予以切开，根据相应操作原则尽量实施骨折解剖复位，位于后方的骨块可采用克氏针予以适当过度复位，并植入充足的人造骨组织，避免关节面出现异常塌陷现象，采用克氏针固定处理后再对前方内侧骨块予以解剖复位。（4）关节面骨折程度严重者，不宜过分追求解剖复位，因为局部组织损伤程度加重可明显增加术后并发症的发生率，即使达到解剖复位术后出现创伤性关节痛的几率也相对较高。

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Objective To observe the clinical curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）combined with locked compression plate（LCP）in the treatment of Pilon fractures. Methods 57 patients with Pilon fractures were divided into 2 groups according to different operation method，ORIF group（n=27cases）and MIPPO+LCP group（n=30 cases）. The operation time，hematoma absorption time，postoperative hospital stay and fracture healing time of two groups were compared，all patients were followed up for 1 year，and the complications such as fracture healing，delayed healing，stiff joints，fi xed failure，joint pain，infection of incision of two groups were compared. Results the excellent and good rate of MIPPO+LCP group（93.3%）was signifi cantly higher than that of ORIF group（77.8%）（P＜0.05）. The operation time，fracture hematoma absorption time，postoperative hospitalization time and recovery time of MIPPO+LCP group were signifi cantly less than that of ORIF group （P＜0.05）. The incidence of complications such as fracture healing，delayed healing，stiff joints，fi xed failure，joint pain，infection of incision of MIPPO+LCP group（16.7%）were significantly lower than that of ORIF group（40.7%）（P＜0.05）. Conclusion The treatment of MIPPO combined with LCP for Pilon fractures has an obvious therapeutic effect，which can shorten the length of hospital stay，promote fracture restore as soon as possible，signifi cantly reduce the incidence of postoperative adverse reactions.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis Locked compression plate Pilon fractures Open reduction and internal fi xation

405400 重庆市开县人民医院骨科