前臂贵要静脉转位建立血液净化动静脉内瘘新法探讨

危正南 徐圣康 李涛 陈新河

前臂贵要静脉转位建立血液净化动静脉内瘘新法探讨

危正南 徐圣康 李涛 陈新河

目的 探讨改良贵要静脉转位术建立动静脉内瘘的手术方法及临床效果。方法 回顾性分析2012 年12 月至2014 年12 月采用改良前臂贵要静脉转位术建立动静脉内瘘12例患者的临床资料，其中男8例，女4例；平均年龄（52.50±10.39）岁。观察其术后通畅率及并发症等。结果 该手术方式即时通畅率100%，术后无血肿形成，无感染、心力衰竭及窃血综合征等并发症发生。结论 改良前臂贵要静脉转位术安全、有效，对建立标准内瘘困难或内瘘失功的患者，是自体内瘘手术又一新的选择。

贵要静脉转位 动静脉内瘘 血液透析

血液净化是肾脏替代治疗的主要手段之一，是目前大多数终末期肾脏病（ESRD）患者的治疗选择。良好的血液通路是保证血液透析能够顺利、有效进行的关键，目前自体动静脉内瘘（AVF）依旧是长期血液透析患者的最佳选择。但随着我国人口老龄化及糖尿病、高血压、周围血管疾病、肥胖等疾病发病率逐年增加，自体动静脉内瘘的建立越来越困难，迫使临床医师尽可能的利用有限的血管资源，建立各种不同的动静脉内瘘，以满足临床需求。本文探讨改良贵要静脉转位术建立内瘘的手术方法及临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年12月至2014年12月采用改良贵要静脉转位建立动静脉内瘘患者12例，其中男8 例，女4例；年龄35～68岁，平均年龄（52.50±10.39）岁。其中慢性肾炎5例，高血压2例，糖尿病1例，痛风性肾病1例，梗阻性肾病1例，慢性肾盂肾炎1例，多囊肾病1例。12例患者中7例患者前臂内瘘失败，无法进行修复；3例患者双侧前臂头静脉细小且分支多（直径＜1.2mm）；2例前臂头静脉闭塞，无法建立前臂标准内瘘。

1.2 术前检查与评估 术前详细询问病史和体检，了解有无糖尿病、高血压、肿瘤、吸烟、吸毒史，有无外周血管病变，中心静脉或外周动静脉插管史，使用起搏器病史，上肢、颈部、胸部手术或外伤史，抗凝或止血药物使用史。触诊桡动脉搏动及贵要静脉充盈情况，手术上肢Allen试验检查。术前做双上肢血管彩超检查了解桡动脉、贵要静脉血管直径、血管有无狭窄及血栓形成。同时完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血脂、X线胸片、心电图等检查。手术前加强血液净化，改善心功能。避免手术当日血液透析。

1.3 手术方法 术前标记贵要静脉走形及切口部位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，沿贵要静脉走形向尺侧平行移位约1cm的位置做手术切口，纵向切开，翻开皮瓣成功后，经皮肤、皮下组织，分离出贵要静脉，仔细并牢固结扎各分支。贵要静脉与前臂内侧皮神经可相互骑跨，手术时需仔细分离，避免损伤前臂内侧皮神经。于前臂腕部分离出桡动脉约1～2cm。将分离的贵要静脉远心端结扎后剪断，近心端用肝素生理盐水反复冲洗，同时检查有无渗漏，必要时缝合破口，将近心端贵要静脉整体移向前臂桡侧，断端与桡动脉用7-0血管缝合线行端端或端侧吻合，手术后切口有少量的渗血及渗液，用橡皮条充分引流，24h后拔除，防止血肿压迫静脉致血栓形成、内瘘闭塞。因手术创面较大，手术后使用抗生素3d，并予以罂粟碱治疗血管痉挛。手术1周后，用术侧手握橡皮圈锻炼，促进内瘘成熟。术后2～3周拆线。此手术创面较大，需彻底止血。分离贵要静脉时注意避开前臂内侧皮神经，防止此神经损伤。游离的贵要静脉近心端长度要适宜，整体移位时需避免扭曲及张力过大，贵要静脉除吻合口外，其外需保留一定的筋膜及脂肪组织，有利于术后移位的贵要静脉与周围组织愈合固定。

2 结果

12例患者手术过程顺利，其中3例行端端吻合，9例行端侧吻合，吻合口直径0.5～0.6cm。游离贵要静脉长度在16～19cm。术后均可闻及血管杂音，并能触及震颤。伤口无感染。术后前臂水肿明显，持续时间最短36d，最长63d，平均（50.92±7.69）d。术后2～3 个月内瘘成熟，用于血液透析，血流量能保持在＞250 ml/min。贵要静脉于皮下走行自然，穿刺路径上无瘢痕影响，有效穿刺长度增加。无一例患者发生血肿、血栓、肿胀手综合征、窃血综合征及高输出量心力衰竭。其中1例患者使用6个月时死亡，其余患者内瘘均使用至今。

表1 12例患者行改良贵要静脉转位术建立内瘘的特点

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，自1966年Brescia和Cimino发明自体动静脉内瘘以来，动静脉内瘘为无数透析患者提供了方便、安全的透析通路。其具有无抗原性、取材容易、可反复穿刺、压迫止血方便、长期通畅率高、不易感染等优点［1］。因此，2006年美国NKF/K-DOQI指南推荐自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析的首选血管通路［2］。

AVF位置的选择原则上先上肢后下肢，先远端后近端，先非惯用侧后惯用侧。上肢动静脉内瘘优先次序通常是腕部自体内瘘（桡动脉-头静脉，贵要静脉-尺动脉）、前臂转位内瘘（桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉-贵要静脉转位，肱动脉-头静脉转位）、肘部自体动静脉内瘘（肱动脉-头静脉，肱动脉-肘正中静脉，肱动脉-贵要静脉）［3］。

贵要静脉位置表浅，走行较直且变异较少，血源充分［4］，但因其位于前臂尺侧，穿刺不方便，故不作为建立动静脉内瘘的首选。如将贵要静脉转位，使其向桡侧移位，则方便穿刺，故将前臂贵要静脉转位作为建立自体内瘘的第二选择。贵要静脉转位有多种方式，如谭州科等［5］采用前臂贵要静脉“U”形转位手术。Ozcan S等［6］采取先将贵要静脉与肱动脉吻合，一个月后再行贵要静脉表浅化处理完成贵要静脉转位手术。Paul等［7］采用内窥镜下行贵要静脉转位手术。Veeramani等［8］采用小切口贵要静脉转位技术等。作者对上述手术方式稍加改进，采取全皮瓣揭起，贵要静脉向桡侧转位，与桡动脉行端端或端侧吻合的方式建立自体内瘘，术后发现此种内瘘具有即时通畅率高，内瘘成熟后能达到透析所需血流量，心力衰竭发生率低，有效穿刺长度长等优点，为一种安全、有效的内瘘手术方式。

此种手术的优势：（1）手术中贵要静脉游离后，将前臂尺侧皮肤沿手术切口向桡侧翻开，将贵要静脉向桡侧转位，远离手术切口，游离的贵要静脉长度适当，转位后的静脉走行平直、自然，无转角及迂曲。伤口愈合后内瘘穿刺路径上无瘢痕影响，不会妨碍穿刺及触诊，透析可穿刺血管长度更长，透析中穿刺操作方便，可避免因前臂放置习惯致内瘘受压。手术瘢痕在尺侧，不影响美观。（2）手术暴露充分，止血彻底，术后少许渗血及渗液经橡皮条充分引流，并能自行停止，无血肿形成，无需重新打开伤口结扎止血。（3）内瘘吻合口在前臂腕部，距离心脏距离较远，手术过程中吻合口直径控制在5～6mm左右。术前及术后要求患者充分透析，严格控制透析间期体重增长，术后无一例患者出现高输出量心力衰竭。也无一例窃血综合征发生。（4）选择腕部桡动脉进行吻合，保留肱动脉的完整性，不影响以后建立高位自体内瘘。符合选择建立动静脉内瘘位置应先远端后近端的原则。（5）手术后内瘘均可闻及血管杂音，并能触及震颤，即时通畅率高。

此手术缺点：（1）术后患者前臂水肿明显，持续时间较长［平均（50.92±7.69）d］，分析原因为手术创面较大，组织渗出增加，静脉网破坏较多，静脉回流重建时间长。嘱患者抬高上肢水肿，局部应用25%硫酸镁湿敷，前臂水肿可减轻。（2）手术创面大，对皮缝合难度较大，如患者为瘢痕体质，尽量避免选择此种术式。

不同的贵要静脉转位手术方式，各有利弊，建瘘医师需根据患者自身血管条件、既往建立内瘘情况、患者的基础疾病及心肺功能等选择不同的手术方式，手术尽量由有经验的手术医师进行，术后对患者进行密切监测，并加强对患者健康教育，均有利于提高手术成功率、减少术后并发症。

1 Reddan D， Klassen P， FranMield， et al. National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the united states. J Am SocNephrol，2002，13（8）： 2117～2118.

2 Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis，2006，48（1）： 248～273.

3 中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）. 中国血液净化， 2014，8（13）：549～558.

4 Bertelli JA，Kaleli T.Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm：anatomic basis and clinical results.Plast Reconstr Surg，1995，95（5）：851～ 859.

5 谭州科，杨蝶，杨亦彬，等. 前臂贵要静脉“U”形转位建立透析用动静脉内瘘的方法探讨. 贵州医药，2015，3（39）：244～246.

6 Ozcan S， Gür AK，Yener AU， et al. Comparison of one- and twostage basilic vein transposition for arterio-venous fistula formation in haemodialysis patients： preliminary results， 2013，24（9～10）：364～368.

7 Paul EM，Sideman MJ，Rhoden DH， et al. Endoscopic basilic vein transposition for hemodialysis access， 2010，51（6）：1451～1456.

8 Veeramani M，Vyas J，Sabnis R， et al. Small incision basilic vein transposition technique： a good alternative to standard method，2010，26（1）：145～147.

442000 湖北省十堰市太和医院