改良前外侧切口治疗胫骨外侧平台骨折疗效观察

徐宏宇 王刚祥

改良前外侧切口治疗胫骨外侧平台骨折疗效观察

徐宏宇 王刚祥

目的 观察改良前外侧切口治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法 采用改良前外侧切口治疗胫骨平台骨折44例，男26例，女18例；年龄23～74岁，平均年龄39.3岁。骨折原因：交通事故伤25例，跌伤18例，击打伤1例，均为新鲜闭合性骨折。骨折类型： Schatzker分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、Ⅴ型5例、Ⅵ型3例。结果 本组44例患者随访6个月至3年，平均14个月。无切口感染、皮瓣坏死、DVT、钢板断裂、血肿等情况；按Hohl膝关节功能评分标准：本组患者优41例、良2例、可1例、差0例，优良率97.8%。结论 改良前外侧切口治疗胫骨平台骨折可获得满意的临床疗效。

胫骨平台骨折 骨折固定术 手术入路

胫骨平台骨折是较为复杂的关节内骨折，是创伤骨科中的治疗难题，手术入路较多，不同的手术入路会对预后产生不同的影响，原则上是围绕着充分显露平台骨折端、保护皮瓣血运和降低术后并发症。因此根据骨折的部位、性质和范围以及术者的技术和经验选择最合适的手术入路。作者自2012年1月至2015 年10月应用改良前外侧切口治疗胫骨平台骨折，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者44例，男26例，女18例；年龄23～74岁，平均年龄39.3岁。骨折原因：交通事故伤25例，跌伤18例，击打伤1例，均为新鲜闭合性骨折。Schatzker分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、 Ⅴ型5例、 Ⅵ型3例。排除开放性骨折、陈旧性骨折、骨折端对位对线良好不需切开复位的胫骨平台骨折。

1.2 方法 采用接近中线的直切口自髌骨中点外侧至胫骨结节外侧下缘，切开皮肤，沿髌韧带外侧和髌骨外侧股四头肌扩张部切开，向切口两侧牵开，切除部分前外侧脂肪垫以清楚显露胫骨平台前外侧，同时可以显露修复前交叉韧带胫骨止点骨折和胫骨结节骨折。向外侧锐性剥离髂胫束和胫前肌。切开冠状韧带，向上翻开半月板，观察半月板损伤和胫骨外侧平台关节面，如关节囊从半月板的外缘完全分离，且半月板本身也有撕裂，应在内固定完毕后修复。将关节外侧的骨片向外侧翻开，充分显露压缩的关节面，被翻开的骨片其血供由附着在骨片上的软组织铰链提供。抬高塌陷关节面，植骨内固定。对于合并损伤，必要时辅助后内、后外切口（见图1～6）。

图1 改良切口和传统切口对照

图2 切口和关节显露，胫骨平台外侧塌陷

图3 开窗利用特殊器械复位塌陷关节面

图4 整复后的关节面

图5 术中X线透视

图6 术后缝合筋膜无张力，钢板软组织覆盖好

1.3 术后处理 应用适量围手术期抗菌素、引流、抬高患肢、CPM关节功能锻炼。对低能量损伤患者：＜4～6周非负重，4～6周后部分负重，3个月后完全负重；对高能量损伤患者要个体化，视软组织、骨折愈合情况而定，一般3个月后负重。术后半年内复查1次/月，半年后复查1次/3个月。

2 结果

本组44例全部随访6个月至3年，平均14个月。手术时间为40～60min。全部骨性愈合，关节功能恢复良好。本组44例患者在术后4～6周膝关节功能均恢复接近于正常，术后7～13周X线片复查达到临床愈合标准；无切口感染、皮瓣坏死、DVT、钢板断裂、血肿等情况。按Hohl膝关节功能评分标准。优：关节活动范围＞120°，伸直受限0°，内外翻＞5°，行走无疼痛。良：关节活动范围＜90°，伸直受限＞0°，内翻＞5°，活动有轻微疼痛。中：关节活动范围＜75°，伸直受限＞10°，内翻＞5°，活动时疼痛。差：关节活动范围＜50°，伴关节畸形不稳，需扶拐行走并伴有疼痛。本组优41例、良2例、可1例、差0例，优良率97.8%。

3 讨论

胫骨平台骨折治疗不当易造成切口感染、皮瓣坏死、关节僵硬、膝关节畸形、创伤性关节炎等并发症发生，因此正确的治疗方法、合适的手术入路、合理的内固定方法、有效的植骨材料可减少并发症的发生，其中合适的手术入路是减少皮瓣坏死、方便暴露骨折端、易于骨折复位固定的关键。膝前正中直入路广泛剥离皮瓣会影响骨折端的血运，增加骨折延迟愈合及不愈合的发生和感染机会［1］。膝前Y形切口入路对软组织剥离较广泛，安全性需大宗病例使用后研究确认［2］。本资料中改良切口清晰暴露外侧平台的关节面和骨折端，不必用力牵拉皮瓣，便于关节面复位和植骨，对于外侧平台粉碎性骨折暴露比前外侧切口更充分。髌骨旁外侧切口的优点在于软组织的保护，是在借鉴全膝关节置换手术切口的的基础上设计的。胫骨平台骨折后骨性关节炎的发生率约30%，多数患者（60%）可耐受。Nikolaou VS［3］认为部分外侧平台粉碎性骨折即使正确的治疗后在术后＞7年会发生膝关节严重退行性改变，最终会进行膝关节置换手术，而外侧髌骨旁直切口对膝关节置换的手术入路干扰较小，术后皮瓣坏死率较低。陈超等［4］采用髌骨旁外侧切口结合双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折16例，对膝关节功能进行评价。结果16例均获得随访，膝关节功能按Rasmussen标准：优10例、良4例、可2例。

合理的手术入路要求能达到最大范围的显露，最小的创伤，且所有的重要结构均要保留。作者早期入路是S形或弧形的前外侧入路，创伤和剥离范围较大，如内固定失败，此切口导致的手术瘢痕会妨碍后续的关节置换等手术。手术切口应尽量遵循一个原则，即皮肤切口不能直接跨越钢板；皮瓣的厚度要包括皮下脂肪，直接到达阔筋膜和股四头肌的扩张部，为全厚皮瓣；这样能保证皮瓣血运，防止由于缺血造成皮瓣坏死或部分皮瓣坏死。因此作者对手术切口进行改良，采用接近中线的直切口，并规范切口的范围。髌骨外侧支持带和关节囊不切开，保证髌股关节的稳定性，有利于术后早期膝关节屈伸功能锻炼，也减少远期髌股关节半脱位、脱位及髌股关节炎发生率。冠状韧带的修复使半月板得到自然的复位，减少后期半月板与关节囊游离而出现症状的机会。

切口暴露符合解剖规范，视野暴露清晰，便于骨折和关节面精确复位和固定，探查关节更全面，利于对胫骨平台前缘骨折和髁间棘、前后交叉韧带、半月板的探查和修复。通过髌韧带旁关节囊切口可充分显露胫骨髁间棘和前交叉韧带，对于后交叉韧带和内侧复合结构损伤，结合膝内侧入路可得到显露和修复。组织剥离减少，符合微创的原则。

胫骨平台骨折术后由于多种原因极易引起膝关节骨性关节炎，有后期截骨和关节置换可能，本切口对后期关节手术的开展更方便，可以用原切口解决绝大部分问题。对康复和术后处理更方便。对于复杂类型的胫骨平台骨折，可以辅助后内侧和后外侧切口，切口间有足够的皮瓣宽度，本组患者中无切口并发症出现。对辅助后内侧切口患者可以在正常体位下完成手术，对于辅助后内侧、后外侧患者可以采用漂浮体位。手术注意事项［5］：（1）熟悉切口的局部解剖。（2）切除部分脂肪垫时避免损伤关节软骨和半月板前角。（3）要精准复位关节面，需要关节的充分显露和合适的参照。（4）要重视对半月板和韧带的满意修复。（5）放置合适的引流。（6）术后包扎注意避免腓总神经损伤。

综上所述，改良前外侧切口治疗胫骨平台骨折是一种切口设计合理，手术过程规范，疗效确切，值得临床推广。

1 何桂松，戈涛.膝正中切口在复杂胫骨平台骨折中的应用.当代医学，2013，19（5）：39～40.

2 王铁翔，袁绍斌，夏光麒，等.Y型切口治疗胫骨平台双髁粉碎性骨折10例体会，沈阳部队医药，2012，11：415.

3 Nikolaou VS，Tan HB，Haidukewych G，et al.Proximal tibial fractures：early experience using polyaxial locking-plate technology.International Orth opaedics（SICOT），2011，35（8）：l215～1221.

4 陈超，梁志白.髌骨旁外侧切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折.中国骨与关节损伤杂志，2012，10（12）：939.

5 李永山，董健，岳雄等.胫骨平台骨折术后早期并发症的处理与分析.中国骨伤，2015，28（9）：846～849.

浙江省医药卫生一般研究计划（2012KYB2241）

312400 浙江省嵊州市人民医院骨科