医疗鉴定意见与责任判定

Q： 沈律师，您好！

我碰上一起医疗损害责任纠纷，有一些法律问题不大清楚，想向专业的医疗律师请教一下。这起医疗损害责任纠纷的大致情况如下：

2005年5月我就读大学时，感觉下腹坠胀，至某医院就诊，经检查，除彩超显示右侧隐睾外，其余均正常，且精液报告中精子数量和质量均正常。医院告知我，今后不会影响生育，但是左侧腹股沟疝气、右侧隐睾、包皮过长并有阴囊新生物均必须手术治疗，术后告诉我手术顺利。2006年9月，我去医院复查，医生表示恢复很好，不会影响生育，但冠状沟里的珍珠疹有癌变可能，需涂药治疗，并开具了相应药物。我使用药物后感觉非常疼痛，遂至华山医院就诊，该院专家称珍珠疹是正常的，不需要医治，过度治疗反而会导致病变。

2012年2月，因婚后无法生育，我和妻子至上海市第一妇婴医院做孕前检查，发现精液中无精子，该院医生告知是2005年氙气手术导致。后来我到上海国际妇幼保健院检查，结果依旧，医生也认为是疝气手术导致。我于2012年2月至原医院，手术医生表示我是梗阻性无精，只能做试管婴儿才能繁衍后代。基于此，同年我将原医院起诉至上海市某区人民法院。

上海市某区医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，认为：1.患者右侧隐睾、左腹股沟疝气等诊断明确，有手术指征，符合诊疗常规。2.术前精液的检查结果对本次鉴定并无重要影响，无精症原因很多，2005年至2012年已经长达七年，期间有众多可能会引起无精症。3.根据目前提供的鉴定资料无法证明患者的无精症与2005年6月3日手术有关联。4.医方的病史记录存在不足，如病史修改无注明日期及签名，但与病情无关。鉴定意见为：我与某医院医疗争议不构成医疗事故。

我对上述的鉴定意见提出异议，申请再次鉴定，后上海市医学会接受法院委托再次鉴定，分析认为：患者因左腹股沟斜疝、右隐睾至某医院进行手术治疗，后经精液检查发现精子密度为0。根据患者症状、体征，医方诊断“左腹股沟斜疝、右隐睾”正确，行左腹股沟斜疝修补及右侧睾丸固定术有指征。但医方在诊疗过程中存在以下过错：1.术前准备不充分。2.手术操作不慎不能排除。鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.某医院在医疗活动中存在术前准备不充分、操作不够谨慎等医疗过错，与患者左侧梗阻性无精症的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为三级丁等，对应九级伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。

上海市医学会另出具三期鉴定意见：休息期为30日、护理期为15日、营养期为30日。

虽然最终结果要等待法院的开庭审理判决，但是我有以下几个问题：

在这起医疗损害责任纠纷中，法院对责任大小的认定只能依据医学会的鉴定意见吗？

区医学会鉴定意见与市医学会鉴定意见的效力和证明力上有没有本质上的区别，如果不一致的话如何处理？

在医疗活动过程中，院方及其医务人员除了履行注意义务外，是否还应履行其他相关义务（例如风险告知义务等）？

求助人：何先生

A：何先生，你好！

关于第一个问题。在我国，目前医疗损害鉴定实行“双轨制”：医学会进行医疗事故技术鉴定，判断医方的行为是否构成医疗事故；司法鉴定机构进行司法过错鉴定，判断医疗行为是否存在过错，医疗行为过错与损害结果之间的因果关系。

无论是之前的医疗事故技术鉴定、医疗过错鉴定，还是现在统一的医疗损害鉴定，其本质上都是法官为了解决医疗纠纷中涉及的医学专业性问题，借助鉴定专家的意见，明晰医方的责任。因此，并非每一个医疗纠纷都必须经鉴定程序，若依案件审理需要，不涉及超出法官认知范围的医学专业性问题，则医疗损害鉴定无须进行。而且，根据最新《中华人民共和国民事诉讼法》及其司法解释，鉴定意见只是法定证据中的一种，法官在判案的时候应该是综合考虑各項证据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，鉴定意见的采纳须经严格认证、审核其相关效力。因此，法院对责任大小的认定不仅仅只依据医学会的鉴定意见。

关于第二个问题。根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第八条的规定，各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。

区医学会与市医学会之间没有隶属关系，因此区医学会鉴定意见与市医学会鉴定意见的效力和证明力在本质上是没有区别的。其效力的确定取决于是否合法鉴定机构经过合法程序做出的内容规范、依据充足的鉴定意见，其证明力的确定取决于法院是否采纳。开庭审理后，如果法院认为上海市医学会的鉴定意见分析合理，会予以认同。

关于第三个问题。医务人员在诊疗过程中必须遵守医疗法律、行政法规及规章，同时必须遵守诊疗护理常规，这也是医务人员的法定义务。对于医疗法律、行政法规及规章规定的义务，因有明确规定，比较容易判断其是否遵守。如医务人员有在紧急情况下不得拒绝诊治的义务、不得任意终止治疗的义务、有请会诊的义务等等。

医务人员在诊疗常规中的义务可归纳为“注意义务”、“预见义务”、“告知义务”及“取得同意义务”等四项义务。

1.“注意义务”是指在诊断、治疗、病情观察等过程中，用现代医学标准衡量，应注意的医学事项注意到了没有。

法条依据：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

2.“预见义务”是指按照医学科学的规律及医务人员应该掌握的医学知识，在疾病的病程发展过程中或者治疗过程中可能出现的情况应当预见并且采取相应的措施加以避免或者做好预防准备工作。

法条依据：《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

3.“告知义务” 是指法律法规规定的医疗机构及其医务人员应对病情、治疗措施、医疗风险等方面应当履行的告知义务。

法条依据：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

《医疗事故处理条例》第十一条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

4.“取得同意义务”是指医务人员采取法律法规规定的进行手术、特殊治疗、特殊检查等时，必须取得患者或者其家属的同意。

法条依据：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

编辑：薛华 icexue0321@163.com